肠内肠外进修老师讲课.ppt

1、2020/7/23，1，肠内/肠外营养支持，SICU许晓芳，北京大学人民医院，2020/7/23，2，概述，营养和营养支持：功能，评价，人体代谢肠内营养：解剖和生理学，输注过程，饲管，常见并发症的预防和护理，肠外营养：导管皮肤入口局部区域，输注过程，常见并发症的预防和护理，肠外营养制剂，2020/7/23，3，1。营养和营养支持，营养：身体的生存，营养不良：经常导致新陈代谢和营养状况的改变，影响疾病的治疗和预后。营养不良：经常导致新陈代谢和营养状况的改变，影响疾病的治疗和预后。在2020/7/23，4外科病人营养状况评价中，到目前为止，仍缺乏公认的方便、准确评价营养状况的统一标准。临床上应综合

2、判定和考虑。，2020/7/23/5，外科病人营养状况的简单评估，人体测量：身高和体重，上臂肌肉周长，肱三头肌皮褶厚度，内脏蛋白质：血清白蛋白(ALB)和血清转铁蛋白(TFN)的氮平衡，2020/7/23/6，外科病人营养状况的简单评估，营养需求=基本能量消耗(BEE)*压力系数*活动系数*体温系数BEE(男性)=66.5 13.7*体重5。大面积烧伤活动系数2.0:卧床1.2，下床1.25，正常活动1.3，体温系数38C1.1，39C1.2，40C1.3，2530千卡/千克*日，18002000千卡/天，2020/7/23/7，临床营养支持。饥饿状态下经过三天的新陈代谢变化，脂肪成为了能量来

3、源。在创伤或感染期间，很难控制体内代谢变化的持续分解。2020/7/23，8，临床营养支持，自我喂养：在严重的压力下，身体的分解代谢明显高于合成代谢，这种消耗不能通过外源营养来纠正。同时，必须充分考虑，不应尽可能增加机体各器官的负荷代谢调节：采用抑制分解代谢激素分泌或促进蛋白质合成的方法，在应激状态下减少分解代谢和减少蛋白质消耗，2020/7/23，9，临床营养支持模式，肠内营养(EN):通过胃肠道口服或管饲提供营养基质和代谢所需其他营养的营养支持模式；肠外营养：提供肠外代谢所需的营养基质和其他营养素的营养支持模式，2020年7月23日，10月2日。肠内营养的解剖学和生理学基础，咽(鼻饲，鼻咽

4、和口咽)食管(压力):胃造口术(反流抽吸)，2020/7/23/11，肠内营养的解剖学和生理学基础，十二指肠(上部，下降部分，水平部分，上升部分，弯曲韧带):食糜与消化物混合和吸收；空肠(三级结构600倍，肠系膜边缘，淋巴滤泡):吸收；空肠造口术(肠梗阻)回肠，2020年7月23日，临床营养支持，支持方法：肠内营养和肠外营养支持方法选择原则：1。肠内营养优先于肠外营养(如果肠道有效，使用它)2。肠内营养不足时，加强肠外营养。3.当营养需求很高或预计能在短时间内改善营养状况时，使用胃肠外营养。4.当营养支持时间较长时，尝试应用肠内营养。2020/7/23/13。3.肠内营养，肠内营养(en):一

5、种通过胃肠道口服或管饲提供营养基质和代谢所需的其他营养的营养支持方法。2020/7/23/14，肠内营养，优点：符合生理功能，保护肠粘膜，防止细菌移位，简单、经济、安全、高效。机制：维持肠粘膜的机械屏障、生物屏障、免疫屏障和化学屏障。b代谢更符合生理过程，减少肝胆疾病的发生。2020/7/23/15，肠内营养的适应症，通过烧伤、创伤、放疗/化疗后恶心和呕吐、中枢神经系统障碍、吞咽反射消失、胃肠疾病：短肠综合征、胃肠瘘、炎性肠病、胰腺疾病、结肠手术和诊断准备、胆管炎性腹泻、吸收不良综合征、胃肠外疾病：放疗/化疗辅助、心血管疾病、肝/肾功能衰竭，2020/7/23、16、2020，肠功能完全丧失、

6、肠梗阻、严重腹部感染、空肠瘘、急性胰腺炎2M左右，胃肠外营养应该禁食。肠功能代偿期：6M-2Y，在药物控制肠蠕动的情况下，肠内营养逐渐增加。恢复口服饮食。要点：摄入适当的热量和蛋白质，保持适当的糖/脂肪比例，补充电解质、维生素和微量元素，定期进行各种生化检查，2020/7/23/18，特殊疾病肠内营养重症胰腺炎，早发或术后：维持循环呼吸机内部环境的稳定，抗感染，抑制胰腺分泌和预防多器官衰竭；禁食胃肠减压和重要器官功能稳定后，进行3-4周的肠外营养。病情稳定，胰腺未继续坏死，腹腔内无感染病灶，肠麻痹消失，肠内营养逐渐补充。避免过早胃肠饮食引起的胰腺炎复发。2020/7/23/19，特殊疾病肠内营

7、养炎性肠病，严重或急性期肠外营养，缓解后逐渐过渡到肠内营养，小肠功能适当恢复，2020/7/23/20，特殊疾病肠内营养胃肠瘘，肠内营养一般适用于低流量瘘或后期瘘的患者，且所提供的营养不会从地板流出。肠内营养对低位肠瘘、结肠瘘和空肠喂养胃/十二指肠瘘最为有效。2020/7/23/21，肠内营养方式，鼻胃管：4周，舒适，造口周围局部感染，抽吸空肠造口术：4周，舒适，较少抽吸，2020/7/23/22，肠内营养输注法，间歇注射法：200300毫升/10，初始速度为20-40毫升/小时，如果没有不适，每天以20毫升/小时的速度增加，最多不超过120毫升/小时。当持续输注患者开始肠内营养时，可在3-4

8、天内达到足量。2020年7月23日和24日，肠内营养输注浓度、温度、体位和输注浓度：营养液浓度应严格按照医嘱或说明进行配置。输液温度：通过电热器或热水瓶加热的方法，营养液的温度可以保持在37左右。输液位置：胃内输液时，头部高度为30-45度。空肠喂养时，应先增加营养液的体积和浓度，而胃喂养时，应先增加营养液的浓度和体积。2020/7/23/25，正确固定饲管的护理，将鼻胃管导管从鼻孔引出，贴于同侧面颊，用胶带固定于鼻颊两点。在导管末端到达预期位置之前，可以保留一段鼻肠管，并且只固定脸颊。在导管随着胃肠蠕动达到预期长度后，鼻子和脸颊被固定在两个点上。胃肠瘘固定在腹壁皮肤上。更换敷料时，注意缝线是

9、否松动，防止脱落。观察并记录导管穿过鼻孔或皮肤处标记的变化。2020/7/23/26，饲管护理保持通畅。连续输注营养液或输注高浓度营养液时，每隔4-6小时用无菌水冲洗饲管，冲洗时采用脉冲正压冲管法。每天用25毫升无菌水冲洗饲管。当饲管较细时，禁止通过饲管注入颗粒状或粉末状药物。当饲管堵塞时，在消除导管本身的因素后，可在压力下用热水冲洗导管。如果失败，可以将一根细导线插入导管以清除管腔。2020年7月23日和27日，饲管护理要注意无菌，营养液配制要注意无菌操作。营养液现在可以使用了。如果营养液是为一次多次喂食准备的，则应储存在温度为0-4C的冰箱中，储存时间不应超过24小时。每天都要更换输液导管

10、和饮食容器。胃肠造口处的敷料应在2-3天内更换，并观察皮肤有无感染和渗出。如果是这样，应该及时处理。2020/7/23/28，饲管护理观察记录，输注速度和营养液量。患者反应和并发症，2020年7月23日，常见并发症、鼻咽不适或溃疡、鼻窦炎、中耳炎的预防和护理：更换细而软的饲管；患者改为胃/空肠造口术进食。2020/7/23/30，预防常见并发症一旦误吸入，立即停止肠内营养，吸取胃内容物；鼓励患者咳出气管内液体或吸痰吸出气管内营养液；通知医生进一步治疗。调整饲管位置：如果饲管位置移至食道，将胃管放回胃中；如果由于胃蠕动低而有误吸的危险，有必要将鼻胃管更换为鼻肠管或肠造口喂养。2020/7/23/

11、31，肠内营养制剂，全蛋白为主要功能成分，安苏，体内为正常肠功能，多肽为主要成分，双嘧达莫为短肠综合征，2020/7/23/32，肠内营养制剂，氨基酸为主要成分，体内和埃伦多几乎不需要消化，适用于肠内消化不全患者。纤维素能充分保护肠粘膜屏障功能。预防肠内营养引起的腹泻和便秘，2020/7/23，33，肠内营养制剂，免疫营养制剂中添加了精氨酸、核糖核酸、W3多不饱和脂肪酸，显著提高了患者的免疫功能。癌症患者营养制剂脂肪含量高(50%)，富含二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，支持癌症患者的免疫功能，2020/7/23，34，2020降低饮食浓度或降低输注速度。在饮食中添加解痉或收敛药物。如果患者血清白

12、蛋白水平下降，可在肠内营养的同时静脉补充白蛋白。治疗无效的严重腹泻患者应停止en。2020/7/23/35，常见并发症的预防和护理，水电解质失衡：监测血电解质、尿素氮水平和尿素氮量的变化。血糖紊乱：监测病人的血糖变化。2020/7/23/36，肠外营养，肠外营养(PN):通过肠提供营养基质和其他代谢所需营养的营养支持模式，2020/7/23/37，肠外营养，适应症：不能/不应口服超过57天且需要营养支持的患者，2020/7/。术前坚持肠外营养是不可取的。当体内平衡(循环、电解质)不稳定时：估计肠外营养时间为5天(7-10天发挥营养治疗的作用)。2020/7/23/39，中心静脉导管皮肤入口的局

13、部护理，导管皮肤入口的伤口应每天更换一次，如果覆盖伤口的敷料是湿的，应随时更换。如果使用无菌透明粘合膜作为伤口敷料，敷料可以每三天更换一次。包扎伤口时，应使用碘对皮肤进行消毒。检查是否有炎症和感染的迹象，如发红、肿胀、发热、疼痛和渗出物。固定导管，定期检查留置导管外段的长度，以了解导管是否滑出或提前进入。2020/7/23/40，营养液输注期间的护理，静脉营养液被分配在无菌台上，现在可以使用；对于暂时不用的，放在冰箱里0-4摄氏度，24小时内用完。注意无菌操作。输液管应该每天更换。营养液应匀速均匀输注，最好用输液泵控制输注速度。一般来说，中心静脉导管不应抽血、输血或临时给药，以免增加感染和堵塞

14、的机会。静脉导管堵塞时，立即用尿激酶或链激酶20，000 u/ml，反复推药，用2ml注射器用力吸(禁止压推)，溶解血凝块后用等渗盐水冲洗管腔(尽量避免反复冲洗导管，以免感染)。如果导管不能恢复通畅，应立即取出导管，准备重新放置。2020/7/23/41，常见并发症、气胸、血胸、血管神经损伤的预防及护理：置管后24小时内观察患者生命体征及穿刺部位，注意患者是否有胸闷、呼吸困难、肢体运动障碍等异常情况。2020/7/23/42，常见并发症、气体栓塞的预防及护理：经常检查，及时更换输液，观察输液管接头是否松动，静脉导管是否断裂；提倡使用3升的袋子，2020/7/23/43，常见并发症导管败血症的预

15、防与护理：加强日常导管护理，每周进行两次外周血培养；在观察中心静脉导管的过程中，一旦患者突然发冷发热等感染被排除，应考虑导管败血症；取出导管，进行导管尖端细菌培养和导管内血液培养。根据培养结果应用敏感抗生素。2020/7/23/44，常见并发症、血糖和血脂异常的预防和护理：定期检查血糖，使血糖保持在120-160mg/dl，尿糖保持在-100mg/dl。如果输液中断，您可以输入10%的葡萄糖来重新开始输入营养液；当你怀疑低血糖时，根据医生的建议给病人口服或静脉注射葡萄糖；当怀疑高渗性非酮症高血糖昏迷时，立即停止输入营养液，加入1/2生理盐水的胰岛素，纠正脱水。2020/7/23/45，常见并发

16、症、肝功能损害和肠屏障功能下降的预防和护理：全胃肠外营养超过两周后，部分患者出现转氨酶升高、胆汁淤积甚至黄疸或肠道细菌和内毒素移位；只有肠内营养可以纠正这种损害。水和电解质紊乱，2020年7月23日，46，肠外营养制剂，平衡氨基酸7%范敏，绿十字氨基酸高浓度氨基酸8.5%，11.4%乐法敏为那些需要补充大量的氨基酸和有限制的能力，2020年7月23日，47，肠外营养制剂，肾病氨基酸新肾必注射液(化合物AA9R)，2020/7/23/48，肠外营养制剂，化合物AA(15AA)和肝星灵(6 AA)减轻肝脏负担，促进肝功能恢复，2020/7/23/49，肠外营养制剂，创伤性氨基酸复合氨基酸注射液(14AA 8.5%)，氨康复(15HBC)，适用于手术前后的应激状态，外伤