上海交通大学医学院新华儿童儿童医学中心儿科学之哮喘进展儿科哮喘管理的新模式.ppt

1、达到最佳的疾病控制：儿科哮喘管理的新模式,上海交通大学附属儿童医院 呼吸科 陆敏 2009,儿科哮喘统计资料,美国有900万哮喘儿童 19801994年哮喘发病率增加75，每年11.5亿 间接医疗费用每年4.6亿 处方药物每年5亿 中国儿童发病率在10年(90年至00年)间上升了约65%,AAAAI.Asthma Statistics.2006,临床特征,临床症状 间歇症状 咳嗽 喘息 气急 胸痛 夜晨显著差异 各种诱因 加重，恶化 急救药物使用频率,生物学标志 支气管阻塞 气道平滑肌支气管痉挛 气道炎症（嗜酸细胞性） 支气管高反应性 气道重塑,哮喘病理改变,粘液 上皮 纤维化 平滑肌 炎症细

2、胞 Eos Neu Lym,儿童哮喘通气障碍,正常 中度 FEV1 83% 预计值,轻度 FEV1 132%预计值 重度 FEV1 34% 预计值,气道阻塞是可逆的？,可逆的 支气管痉挛 粘液过渡分泌 组织水肿 炎症渗出 气道内层损伤 支气管高反应性,不可逆？ 平滑肌增生肥大 粘液腺增生肥大 气道壁增厚，狭窄 失牵拉，气道关闭 血管分布增加 神经的增殖 肺的生长发育,自然病程对儿童哮喘产生 有何作用？,0,3,6,Transient early wheezers,Wheezing prevalence,Non-atopic wheezers,IgE-associated wheeze/asth

3、ma,Stein RT et al. Thorax 1997,Transient vs. Persistent Wheezing,11,Transient early wheezers,0,0,3,0,3,0,3,0,3,0,3,0,3,6,Transient early wheezers,Wheezing prevalence,Non-atopic wheezers,IgE-associated wheeze/asthma,11,Transient early wheezers,3,3,3,3,3,3,6,Transient early wheezers,Wheezing prevalenc

4、e,Non-atopic wheezers,IgE-associated wheeze/asthma,11,Transient early wheezers,3,3,3,3,3,3,6,Transient early wheezers,Wheezing prevalence,Non-atopic wheezers,IgE-associated wheeze/asthma,11,Transient early wheezers,3,3,3,3,3,3,6,Wheezing prevalence,11,3,3,3,3,3,Age in years,3,6,Wheezing prevalence,1

5、1,3,3,3,3,3,Wheezing prevalence,Transient early wheezers,Transient early wheezers,Transient early wheezers,Non-atopic wheezers,Non-atopic wheezers,IgE-associated wheeze/asthma,IgE-associated wheeze/asthma,6岁以前的哮喘和喘息,从无喘息， 51%,暂时性喘息， 20,晚发喘息， 14,持续喘息， 14,暂时性喘息：与后期哮喘无关,暂时早期喘息和喘息性支气管炎常见于婴幼儿和学龄前儿童 与以下有关

6、： 病毒感染 较小的气道 肺的大小 男性 低出色体重 母亲吸烟 婴儿期较低的肺功能（VmaxFRC）,持续喘息：哮喘预测指数,以下因素会增加小于3岁喘息儿童哮喘的危险性：,父母之一有哮喘 特异性皮炎 吸入性变应原过敏,过敏性鼻炎 除去感冒的喘息 外周血嗜酸细胞4 食物过敏源致敏,1个主要标准 或 2个次要标准,以下因素会增加小于3岁喘息儿童哮喘的危险性：,1个主要标准 或 2个次要标准,以下因素会增加小于3岁喘息儿童哮喘的危险性：,1个主要标准 或 2个次要标准,1个主要标准 或 2个次要标准,1个主要标准 或 2个次要标准,儿童持续哮喘相关因素,母亲有哮喘，孩子哮喘比例高达40%,父母均有哮

7、喘，小孩哮喘比例达70,儿童持续哮喘相关因素,父母均有哮喘，小孩哮喘比例达70,母亲有哮喘，孩子哮喘比例高达40%,父母均有哮喘，小孩哮喘比例达70,哮喘个体危险,环境 过敏原 微生物 污染物 异常修复 持续炎症 气道高反应 肺的生长/分化,生物/遗传学危险因素 免疫 肺 修复 气道损伤 病毒感染 吸入过敏原 污染物/有毒物质,年龄,哮喘,特应质,哮喘/喘息的自然病程,初始,进展, 3岁,13岁,非特应质喘息儿,90,无喘息,晚期致敏,早期致敏 （HDM、猫狗）,暴露程度,特应性喘息儿 （HDM、猫、狗）,肺功能丧失,哮喘和过敏在某些环境中不多见,感染和微生物暴露可能对哮喘、过敏性疾病和自身免

8、疫性疾病产生免疫 如今这样的暴露比以往更少,特应质危险,Th2,Th1,过敏原暴露增加 （螨、宠物、新过敏原） TH2偏移疫苗（百白破）,共生菌群的变化，由于： 半无菌食物 较清洁的水 自然感染暴露和/或其严重度的减少： 家庭规模减小 抗生素治疗 （无菌样状态） 住宿不很拥挤 疫苗,病原体暴露的影响,呼吸道病毒 其他病毒 细菌 寄生虫 微生物暴露,鼻病毒 RSV 甲肝 疱疹 EBV 沙门氏菌 H.P. 分枝杆菌 内毒素 胞壁酸 真菌,喘息发作诱因，危险因素（？） 保护特应质（？） 喘息危险，对特应质多无作用 资料相左过敏性疾病 潜在保护特应质 潜在保护特应质 潜在保护特应质 潜在保护特应质 免

9、疫调节，相左特应质 潜在保护特应质（高密度感染） 保护特应质，危险喘息 潜在保护喘息 关系弱特应性喘息,ICS能预防肺功能受损吗？,儿童哮喘管理研究：CAMP,210 对照组,312 尼多酸钠 8mg Bid,208 对照组,311 布地奈德200g Bid,1041 轻中度哮喘儿童，45年随访,实验设计,Albuterol as needed for symptoms of asthma Oral prednisone for exacerbation of asthma Beclomethasone if asthma control was inadequate,The Childhoo

10、d Asthma Menegement Program Research Group. N Engl J Med 2000,343:1054-1063,长期使用布地奈德或尼多酸钠 (CAMP),0 1 2 3 4,0 1 2 3 4,110 105 100 95 90 0,1.25 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00,布地奈德 尼多酸钠 安慰剂,布地奈德 尼多酸钠 安慰剂,布地奈德vs安慰剂，P0.36 尼多酸钠vs安慰剂，P=0.56,布地奈德vs安慰剂，P0.01 尼多酸钠vs安慰剂，P=0.56,扩张剂治疗后FEV1,替加治疗,The Childhood Asthma Me

11、negement Program Research Group. N Engl J Med 2000,343:1054-1063,预计值,累计概率,远期肺功能(CAMP),0 2 4 12 16 24 28 36 40 48,SRP(26%) NSRP(74%),110 105 100 95 90,Mean post-BD FEV1 %,Study Visits (Months Since Randomization),N=990,74.4% : 0.6%/year,25.6% : 2.9%/year,Coner RA et al. Am J Respir Crit Care Med 2004

12、;170. 234-241,气道重塑有生理学意义吗？,作为快速下降的原因和激素对疾病逆转的失败，气道重塑有生理学意义吗？ 它似乎出现在疾病所有严重程度 似乎与疾病控制与或气道功能并不相关 似乎对吸入激素治疗没有可重复的应答,PEAK 研究: 儿童早期哮喘的预防,筛选,进入,治疗,Primary Outcome 随访,1month,Years 1 354,1985-1987,ICS,肺功能和哮喘症状(PEAK),1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75,Propotion of Episode Days,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

13、28,Treatment Pediod,Obervation Pediod,P=0.006 P=0.78,Guibert TW, et al. NEngl J Med. 2005;354,1985-1987,安全性：ICS和身高变化(PEAK),Guibert TW, et al. NEngl J Med. 2005;354,1985-1987,结果(PEAK),氟地卡松和安慰剂组持续哮喘发病率没有差异 在2年的治疗期中，氟地卡松治疗组儿童比安慰剂组儿童更少有持续发作,治疗能改变哮喘的自然病程吗？,有些儿童易出现疾病进展和肺功能的降低，但并非所有儿童均是如此 旨在不可逆气道阻塞预测物的研究 经

14、常出现的气道重塑并非与临床相关 ICS治疗对有炎症标记物的病人非常有效，但似乎不能改变疾病的自然进程,应该如何治疗儿童哮喘？,哮喘管理指南：共识循证,NHLBI和NIH：国家哮喘教育和预防项目（NAEPP）1991，1997，2002，2007 GINA: 1993（严重度） 2006（控制）,2006 GINA 变化,哮喘分类：按控制状况 控制 部分控制 未控制 加重 哮喘治疗目的是达到并维持控制 难治性哮喘 更强调症状和气流受限的可变性（PEF）,2006 GINA 哮喘管理,建立伙伴关系 明确并降低危险因素的暴露 评价，治疗和监测哮喘（哮喘控制测试） 哮喘加重的处理 特殊情况 合并状况：

15、鼻窦炎，GRED 特殊类型：职业性，阿司匹林敏感 特殊环境：怀孕，外科手术，过敏反应,Treating to Achieve Control (GINA 2006),评价哮喘控制水平 是否日间哮喘症状2次/周？ 活动和锻炼受限？ 缓解药物使用2次？ PEF或FEV12 未控制 明确病人的常规治疗 药物治疗调整,哮喘控制不佳的独立预测因子,预测因子 口服皮质激素2次/过去1年 任何非计划就诊/过去1年 哮喘住院 普通专家作哮喘诊治 ICS用量4支 吸入LABA 4支 吸烟 医生诊断COPD 男性 黑人 较低受教育程度,Odds rati 1.9 1.2 1.4 0.6 0.7 0.7 2.2 1

16、.9 1.5 1.4 1.1,哮喘控制水平(GINA 2006),基于控制的哮喘管理(GINA 2006),治疗阶梯（2006 GINA）,小于5岁儿童治疗 (GINA 2006),对于5岁以下的儿童，GINA指南指出很少可用推荐治疗的资料和文献 但在这年龄组，有记录的控制哮喘最好的治疗是ICS，并且在Step2用低剂量ICS作为初始的控制治疗,各种哮喘治疗的作用,LABAs LABA有增加哮喘相关加重和死亡的危险 应该仅用于其他药物没有很好控制的哮喘，或其严重度需要2种维持治疗的病人 LABA与一定量的ICS一起使用有效 色甘酸类 不再推荐用于哮喘治疗,各种哮喘治疗的作用,白三烯受体调节剂

17、作为哮喘控制治疗起着更为突出的作用，尤其在成人 减轻哮喘症状，改善肺功能，减轻气道炎症和加重 出色的安全性 对轻度持续哮喘最为有效 加用ICS有效但不如LABA,ICS 疗效、安全性和局限性,疗效 控制气道炎症，减轻症状，改善生活质量和肺功能，降低AHR、发作频率、严重度、死亡率 副作用 大剂量长期：肾上腺抑制，减少骨密度 在儿童：轻度，暂时降低生长速率 局限性 不影响远期气道重塑,如何处理哮喘发作（加重） ？,处理哮喘加重 (GINA 2006),哮喘恶化：紫绀、思睡，说话困难、心动过速、胸部充气过度、辅助呼吸肌、肋间凹陷 严重发作可能威胁生命，需要密切观察 当出现气急、严重发作、需要缓解药

18、物超过每4小时一次，而且症状无改善时，应指导病人或护理人员寻求迅速医疗 迅速缓解气流阻塞和低氧血症，防止进一步恶化或复发 主要治疗是SABAs反复使用、全身激素和给氧,通常哪些疾病与哮喘相关并可能并发儿童哮喘？,常见儿童过敏性疾病,鼻窦炎、过敏性皮炎和哮喘合并发病率,鼻窦炎 6080过敏性哮喘病人有鼻炎鼻窦炎 普通人群1020% 过敏性皮炎 严重儿童：100有吸入性过敏原过敏；75发展为过敏性呼吸道疾病（哮喘和/或鼻结膜炎） 轻中度：26发展为过敏性呼吸道疾病,食物过敏和哮喘合并发病率,48哮喘成人和儿童有食物过敏 229哮喘儿童有食物诱发的呼吸症状 在城市哮喘儿童中普遍存在 严重哮喘加重的危

19、险因素,哮喘和过敏性鼻炎的治疗可能重叠,避免/环境控制是两者治疗的关键 鼻内激素减低轻度哮喘的哮喘和鼻炎症状 单用抗组胺药或联合减充血剂可减轻哮喘和鼻炎症状 半胱胺酰白三烯是上下气道的炎症介质 LTRA，LTRA抗组胺，或LTRAICS 改善哮喘和鼻炎症状并减少炎症反应 免疫治疗可减少季节性鼻结膜炎病人发生哮喘,哮喘和GERD经常同时出现,*P0.0001,14 12 10 6 8 4 2 0,返流儿童 无返流儿童,*,Percent,GRED 加重哮喘 最常见于难治性哮喘 6080儿童哮喘 有GRED 夜间喘息可能于 GRED有关,个体对哮喘治疗的反应有何不同？,病人反应的异质性,哮喘类型：发作；持续的预后 年龄：在生后早期发生持续的类型 环境：致敏和暴露