三基培训心电图肾科.ppt

1、,心脏内科 李 萍,心电图分析与判读,一、正常心电图,正常心电图是指心电图机各组成部分性能正常，操作人员按正规操作规程描记，注意定准电压曲线及正确处理病人皮肤后，如心律为正常窦性心律心率各波形波段间期时限及电压等均正常且又除外伪差。,心脏的特殊传导系统由窦房结结间束（前中后）、房间束房室结希氏束束支（左右左前左后）以及普肯耶纤维构成。 改变，形成了心电图上的相应的波段。,本图可见窦房结形成起搏后，迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心肌整体的电活动，然后心肌形成机械性收缩。,二、心律失常,心律失常的分类,1、激动形成异常（主动性、被动性） 2、激动的传导异常（传导障碍、传导途径异常或传导加速

2、） 3、激动的形成异常与传导异常并存（并行心律）,凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。,一、窦性心律及窦性心律失常,1、窦性心律,（1）有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）,（2）P-R间期0.12s； （3）频率40150次/分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般规定为60100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于0.16s。,2、窦性心律失常 （1）窦性心动过速 （2）窦性心动过缓 （3）窦性心律不齐,窦性心动过缓及窦性心律不齐,（二）病态窦房结综合症 （Sick sinus syndrome；SSS） 具备以下各

3、类中的一项或几项，可明确诊断。 （1）持续有窦性心动过缓（可合并窦性停搏、窦房传导阻滞），24h动态心电图中窦性心律低于35次/分时 （2）因窦性心动过缓而出现头晕或晕厥,（3）慢-快综合征 （4）阿托品试验，HR2000ms,1、窦房传导阻滞 窦性激动在窦房组织中受到阻滞而不能下传至心房，造成P波有规律或无规律的脱落。 二度二型ECG特征：基本匀齐的心电图中，突然出现一个长P-P间隔，此间歇为平常P-P间隔的一倍或几倍。,2、窦性静止 亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。,ECG特征： （1）P波形态正常 （2）在一系列P波后出

4、现一个长间歇，此长间歇的时距计算不出为正常P-P间隔的1倍或几倍 （3）在长间歇后一般易出现交界性或室性逸搏，可导致头晕、晕厥，甚至猝死,二、期前收缩（早搏）,是自发性异位心律中最常见的一种，它是自窦房结以外并且提前发出的异位激动。 1、房性早搏 2、交界性早搏 3、室性早搏,房性早搏伴室内差异性传导,房室交界性早搏呈三联心律,（四）异位性心动过速,异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或更多）,最常见的是阵发性心动过速：有突然发生、突然停止的特点，心室率快速而匀齐（通常在150次/分以上）。,1、阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P波

5、常不易明辩，故将两者统称之为室上性,心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150240次/分，绝对匀齐。,阵发性室上性心动过速,2、阵发性室性心动过速 QRS波呈室性波形（增宽0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。,阵发性室性心动过速,3、非阵发性心动过速：实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。,交界性的频率为70130次/分，室性的频率为60100次/分。一般没有阵

6、发性发作与终止的特点，但也不尽然。,（六）扭转型室性心动过速 是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。,每约连续出现310个相同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。,扭转性室速,五、扑动与颤动,（一）心房扑动 ECG特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。,心房扑动（呈21下传）,（二）心房颤动 ECG特点:各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350

7、600次/分，心室律绝对不规则。,心房颤动,（三）心室扑动与颤动（室扑、室颤） ECG特点:是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200250次分，心脏失去排血功能。,室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分。,心室扑动与颤动,（二）房室传导阻滞,1、一度房室传导阻滞 ECG特征：为P-R间期延长，在成人若 P-R0.21s，则可诊断为一度房室传导阻滞。,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）,2、二度房室传导阻滞 为部分P波后QRS波脱漏

8、，分为二度 I型和II度II型两种类型,I型，亦称Morbiz I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）,直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,II度房室传导阻滞（I型）,II型，又称Morbiz II型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,II度房室传导阻滞（II型）,连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如31、41房室传导阻滞等。,3、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，P波与Q

9、RS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。,心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，也应该诊断为心房颤动合并III度房室传导阻滞。,三、心肌梗死,急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）,概念：急性心肌梗死是指冠状动脉血流突然停顿所引起的供血区心肌发生的缺血性心肌坏死。,急性期的心肌梗死多发生于中年以后，是冠心病的主要临床表现之一，可产生心律失常、充血性心力衰竭或心源性休克并发症等严重后果。,（一）“缺血性”改变,若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就

10、出现对称性T波倒置。,（二）“损伤性”改变,1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。,2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。,（三）“坏死性”改变,一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（0.04s）、加深（同一导联1/4R波）。,根据急性心梗的临床和心电图分型 a.透壁与非透壁心肌梗死 b. Q波与非Q波心肌梗死 c.段抬高型和非段抬高型,

11、3.心肌梗死的诊断： (1) 心电图诊断心肌梗死是临床最常用的重要检查方法，也是作为世界卫生组织规定诊断心肌梗死的三项标准之一（另二项即症状、酶学诊断）。,按心肌梗死所占范围不同，可分为穿壁性、心内膜下及室壁内三种，其中绝大多数发生于左心室肌内，右室及心房梗死少见。,4.急性心肌梗死的分期：心肌梗死发生后，心肌病变都有一个先发生急性心肌缺血，继而心肌损伤，最后导致心肌坏死的发展过程。 心肌梗死急性期的再分期： (1)超急性期 (2)进展期 (3)确定期,二、心肌梗塞的图形演变及分期,心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。,急性心

12、肌梗塞的图形演变,5心肌梗死的定位诊断：系根据相应导联出现的梗死图形（主要是病理性Q波）及变化 （）广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6、aVL,（）前壁间壁：V1、V2、V3、V4 （）高位间壁：V1、V2、 （）心尖部：V3、V4、V5、 （）前侧壁：V5、V6、aVL,（）高侧壁：、aVL （）下壁：、 aVF （）后壁：V7、V8、V9 此外V1、V2呈R波升高 （）右室：V3R、V4R、V5R,心电图导联与冠脉供血区域的对应关系,陈旧性前间壁心肌梗塞及电轴左偏一例,小 结,心律失常诊断分析,三大步骤 1、找出明显的P波，找出P波的节奏、规律 2、找出QRS波的规律 3、查明两

13、者之间的关系,急性心肌梗死的判断,1、临床症状、体征 2、心电图检查（动态改变） （T波、ST段、Q波） 3、结合心肌酶谱,心电图判读,预激综合征,预激综合征：是由于一部分心室肌预先激动所致，临床上多伴有阵发性室上性心动过速。 ECG:(1)P-R间期0.12秒 (2)QRS波起始部顿挫、形成预激波 (3)QRS间期增宽0.10秒 (4)伴有继发性ST-T改变,起搏心电图,心脏起搏器的应用，目前已成为治疗心脏传导阻滞或病态窦房结综合症、防止心脏停搏和心源性脑缺血综合症的有效治疗措施。,一、 心脏起搏器的主要组成部分： 1. 脉冲发生器（带电源）2.导线 3.电极 二、基本原理：是用一定形式的脉冲电流刺激心肌，使起搏或传导功能有障碍而仍具有兴奋、收缩以及心肌纤维间传导功能的心脏能够激动，使心房或心室得以按一定的频率有效地收缩。,人工心脏起搏器的类型