第五十二章 尿路结石

1、,作者 : 黄健,单位 : 中山大学孙逸仙纪念医院,第五十二章,尿路结石,第一节 概述,第二节 上尿路结石,第三节 下尿路结石,重点难点,上尿路结石与下尿路结石的临床表现、诊断与鉴别诊断 上尿路结石与下尿路结石的治疗原则与方法,尿路结石形成的机制及结石形成的临床表现、诊断与鉴别诊断,概 述,第一节,一、发病率 Incidence,分为上尿路结石和下尿路结石 我国尿路结石的发病率为1%5%，南方地区高达5%10% 男女为31，上尿路结石男女比例接近，下尿路结石男性明显多于女性,尿路结石概述,二、尿路结石的形成机制 （Mechanism of Urinary calculus）,肾钙化斑、过饱和结

2、晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说是结石形成的基本学说,尿路结石概述,三、结石的病因 （Etiology）,代谢异常： 形成尿结石的物质排出增加；尿pH改变；尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少 局部病因：尿路梗阻、感染和尿路存在异物均是诱发结石形成的局部因素 药物相关因素：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物；另一类为能够诱发结石形成的药物,四、 尿结石成分及性质 （Components of Urinary Calculus）,草酸钙 （Cal.Oxalate）：硬，粗糙，不规则，棕褐色；X线阳性 磷酸钙 （Cal.Phosphate）：脆，粗糙，不规则，灰白色；X线阳性 尿酸 （

3、Uric Acid）：硬，光滑，类圆，黄色；X线阴性 胱氨酸 （Cystine）：光滑，淡黄色，蜡样外观；X线阴性,尿路结石概述,五、病理生理,尿路结石在肾和膀胱内形成 肾结石常先发生在肾盏，由于结石使肾盏颈部梗阻，会引起肾盏积液或积脓 鹿角形结石 结石常停留或嵌顿于输尿管三个生理狭窄处,肾盏结石的发展,输尿管生理狭窄,上尿路结石,第二节,临床表现 Clinical Presentations 1.疼痛（Pain） （1）肾绞痛（Renal colic） 肾区剧烈绞痛伴大汗 辗转不安，恶心，呕吐 沿输尿管走行放射 （2）腰部钝痛（Flank dull pain） 见于肾盂不活动大结石,上尿路结

4、石,2.血尿 肉眼血尿（Gross hematuria） 镜下血尿（Microscopic hematuria） 3.恶心、呕吐 4.膀胱刺激症状,上尿路结石的诊断,病史和体检 实验室检查 尿：尿常规，24小时尿钙和尿酸 血：肾功能检查，血钙，磷，尿酸 影像学检查 B超 KUB、IVP CT：对X线不显影结石/难以确定的结石 内镜检查： 膀胱镜 / 输尿管镜,肾结石X线侧位平片示意图,上尿路结石的治疗,对尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法 1.病因治疗 （1）甲状旁腺瘤：手术切除 （2）解除尿路梗阻,2.药物治疗 药物排石：结石7.8，摄入大量液体 控制感染：感染性结

5、石需控制感染，口服氯化铵酸化尿液，应用脲酶抑制剂 大量喝水 肾绞痛：解痉、止痛。非甾体类镇痛抗炎药物及阿片类镇痛药；M型胆碱受体阻断剂、钙通道阻滞剂、黄体酮等,3.体外冲击波碎石（ESWL） 概念：通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外 禁忌证： （1）结石的远端梗阻 （2）急性尿路感染 （3）肾功能不全 （4）严重的内科疾病 （5）妊娠，安装心脏起搏器,并发症： （1）血尿，感染，肾绞痛 （2）碎石后梗阻“石街” （3）肾脏损伤（碎石间隔1014天）,4.微创手术治疗 经皮肾镜碎石、取石 输尿管镜碎石、取石 输尿管软镜碎石、取

6、石 5.腹腔镜输尿管切开取石及开放手术治疗（Open Surgery） 手术指征（Indications） 越来越少,特殊上尿路结石的治疗,双侧上尿路结石的手术治疗原则 （1）双侧输尿管结石，应尽可能同时解除梗阻 （2）一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石 （3）双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧 （4）孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术,上尿路结石的预防,1.大量饮水 2.调节饮食：草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄入。高尿酸的病人应避免高嘌呤食物如动物内脏

7、 还应限制钠盐、蛋白质的过量摄入，增加水果、蔬菜、粗粮及纤维素摄入 3.特殊性预防：草酸盐结石病人可口服维生素B6；酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠；尿路梗阻、尿路异物、尿路感染,下尿路结石,第三节,下尿路结石,下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石 原发性膀胱结石：与营养不良和低蛋白饮食有关，少见 继发性膀胱结石：见于膀胱出口梗阻（如前列腺增生），膀胱憩室， 膀胱异物，肾结石排到膀胱等,临床表现 膀胱结石：典型症状排尿突然中断伴疼痛，并放射 尿道结石：排尿困难伴疼痛；急性尿潴留 血尿和感染 诊断 前尿道结石：可触及 X线检查膀胱平片 B超检查同时检查BPH 膀胱镜检查,治 疗,膀胱结石采用手术治疗，并应同时治疗病因 经膀胱镜碎石：液电，超声波，激光，气压弹道，大力碎石钳 耻