股骨颈骨折临床诊疗指南

股骨颈骨折临床诊疗指南股骨颈骨折是临床常见的髋部骨折类型，好发于老年人群，尤其以绝经后女性多见，主要与骨质疏松导致骨强度下降相关；年轻患者多因高能量创伤（如交通事故、高处坠落）引起。该损伤因解剖位置特殊、血供复杂，易出现骨折不愈合、股骨头缺血性坏死（AVN）等并发症，是骨科领域治疗难点之一。以下从解剖与病理生理、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗策略、术后管理、并发症防治及随访康复等方面进行系统阐述。一、解剖与病理生理特点股骨颈是连接股骨头与股骨粗隆间的短柱状结构，呈向前、向上的解剖角度（前倾角12°-15°，颈干角110°-140°，平均127°）。其血供主要依赖旋股内侧动脉（MFCA）、旋股外侧动脉（LFCA）及圆韧带动脉（Ligamentumteresartery）。其中，旋股内侧动脉的深支（升支）经股骨颈基底部后外侧进入，沿股骨颈后外侧皮质下走行，发出分支供应股骨头大部分血运（约80%）；旋股外侧动脉的分支主要供应股骨颈前侧及部分股骨头血运；圆韧带动脉仅在儿童期发育完善，成年后多退化，仅供应股骨头凹附近小部分区域。股骨颈骨折时，骨折移位可直接损伤上述血管，导致股骨头血供中断。移位越明显（如GardenⅢ、Ⅳ型），血管损伤越严重，股骨头缺血风险越高。此外，骨折端的压缩、剪切应力及局部血肿压迫也会进一步影响血运重建。研究显示，移位性股骨颈骨折的股骨头缺血性坏死发生率可达20%-40%，非移位骨折（GardenⅠ、Ⅱ型）因血供破坏较轻，坏死率约为5%-15%。二、临床表现（一）症状1.疼痛：患髋部疼痛，可放射至大腿内侧或膝部（闭孔神经反射性痛），活动或负重时加重。部分嵌插型骨折（GardenⅠ型）疼痛较轻，患者可能仍可行走，但易因活动导致骨折移位。2.活动受限：患侧髋关节主动及被动活动受限，尤其外旋、内收动作时疼痛加剧。3.其他：老年患者常合并骨质疏松，可能伴随全身骨痛；高能量损伤者需警惕合并伤（如骨盆骨折、内脏损伤）。（二）体征1.畸形：典型表现为下肢短缩（因肌肉牵拉导致骨折端重叠）、外旋畸形（一般45°-60°，区别于股骨粗隆间骨折的90°外旋）。2.局部压痛：腹股沟中点（髋关节前侧）或大粗隆部叩击痛阳性。3.轴向叩击痛：沿患侧下肢纵轴叩击足跟或大粗隆时，髋部出现疼痛。4.特殊检查：Bryant三角底边缩短（测量髂前上棘至大粗隆的垂直距离），Nelaton线（髂前上棘与坐骨结节连线）大粗隆端上移，提示股骨颈骨折可能。三、辅助检查（一）影像学检查1.X线平片：为首选检查，需拍摄髋关节正位（前后位）及侧位（蛙式位或水平侧位）。正位片可显示骨折线方向（内收型/外展型）、移位程度（Garden分型）；侧位片可评估前后方移位，避免漏诊无移位骨折。需注意，约10%-15%的股骨颈骨折在伤后早期X线表现不明显（隐匿性骨折），需结合CT或MRI进一步确认。2.CT扫描：对X线阴性但临床高度怀疑骨折者，可行髋关节CT平扫+三维重建，能清晰显示骨折线位置、粉碎程度及关节面受累情况，尤其适用于股骨颈基底部或头下型骨折的评估。3.MRI检查：敏感性最高，可早期（伤后6小时）发现骨髓水肿、微小骨折线及股骨头血运情况。对隐匿性骨折、判断股骨头是否缺血（T1加权低信号、T2加权混杂信号）具有重要价值。（二）实验室检查1.基础检查：血常规（评估贫血、感染）、凝血功能（指导围手术期抗凝）、肝肾功能（评估手术耐受）、电解质（纠正紊乱）。2.骨质疏松评估：血清钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）、骨代谢标志物（如Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列β-CTX、骨钙素OC），必要时行双能X线骨密度（DXA）检测（T值≤-2.5诊断骨质疏松）。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.病史：老年患者有低能量跌倒史（如平地滑倒），年轻患者有高能量外伤史。2.症状与体征：髋部疼痛、活动受限，下肢短缩外旋畸形，腹股沟区压痛及轴向叩击痛阳性。3.影像学证据：X线、CT或MRI显示股骨颈连续性中断，伴或不伴移位。（二）鉴别诊断1.股骨粗隆间骨折：多见于老年患者，外旋畸形更明显（可达90°），局部肿胀、瘀斑更显著，X线显示骨折线位于粗隆间区域，血供破坏较轻，愈合率高。2.髋关节脱位：多有强暴力外伤史，患肢短缩、内收内旋（后脱位）或外展外旋（前脱位）畸形，X线可见股骨头脱离髋臼，无股骨颈骨折线。3.髋臼骨折：髋部疼痛剧烈，关节活动受限，X线及CT可显示髋臼骨折块及关节面损伤，常合并髋关节脱位。4.股骨颈骨肿瘤/骨囊肿：无明确外伤史，X线可见溶骨性破坏，边界不清，MRI显示占位性病变，病理检查可确诊。五、治疗策略治疗需综合考虑患者年龄、骨折类型（Garden分型）、骨质量、合并症及预期功能需求，遵循“早期手术、解剖复位、稳定固定、保护血供”原则。（一）非手术治疗仅适用于极少数情况：1.绝对禁忌证：严重心肺功能不全无法耐受麻醉，或合并晚期恶性肿瘤预期寿命＜6个月。2.相对适应证：无移位的GardenⅠ型骨折（嵌插稳定），且患者因高龄（＞90岁）、严重骨质疏松（骨密度T值＜-3.5）或其他原因拒绝手术。具体措施：-严格卧床（卧硬板床），患肢穿防旋鞋（保持中立位），避免侧卧及盘腿动作。-皮肤牵引（重量2-3kg）维持骨折对位，牵引时间4-6周。-疼痛管理：口服非甾体抗炎药（如塞来昔布，注意胃肠道及心血管风险）或局部贴敷氟比洛芬凝胶贴膏。-并发症预防：鼓励深呼吸、咳嗽训练（预防肺炎），每日踝泵运动（预防深静脉血栓，DVT），补充钙剂（1000-1200mg/d）+维生素D（800-1000IU/d）。注意事项：非手术治疗需密切观察，因嵌插骨折可能在2周内发生移位（移位率约30%），建议伤后2周复查X线，若出现移位需及时转为手术。（二）手术治疗为股骨颈骨折的主要治疗方式，分为内固定术和关节置换术两大类。1.内固定术适应证：-年龄＜65岁（尤其年轻患者，保留自身股骨头）。-GardenⅠ、Ⅱ型（无移位或轻度移位），或GardenⅢ、Ⅳ型经闭合复位成功（复位质量佳，Garden指数＞160°）。-合并严重内科疾病但可耐受手术（需多学科评估）。常用术式：-空心加压螺钉内固定：为首选术式，适用于各型股骨颈骨折（尤其头下型、经颈型）。采用3枚空心螺钉呈倒三角或品字形分布（前侧2枚、后侧1枚），尖端距股骨头软骨下骨5-10mm，钉尾位于股骨颈皮质外。优点：微创（闭合复位，小切口）、固定可靠、保留血供；缺点：对复位要求高，移位明显者易失败。-动力髋螺钉（DHS）：适用于股骨颈基底部骨折（接近粗隆间），通过滑动加压装置促进骨折愈合。但因钉板系统体积大、对股骨颈血供破坏较多，现较少用于头下型骨折。-股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）：适用于合并粗隆间骨折的股骨颈骨折（如股骨颈-粗隆间联合骨折），髓内固定生物力学更稳定，可早期负重。关键技术要点：-复位质量：要求达到解剖复位（移位＜1mm），Garden指数（正位颈干角+侧位前倾角）＞160°，复位不良（如过度内翻）是骨折不愈合及AVN的独立危险因素。-闭合复位：首选牵引床复位（患肢外展15°-20°，内旋10°-15°，纵向牵引纠正短缩），避免反复暴力复位（加重血供损伤）。-螺钉位置：正位片螺钉位于股骨颈中1/3，侧位片位于前中1/3，避免穿透股骨头（导致软骨损伤）或过浅（固定不牢）。2.关节置换术适应证：-年龄＞65岁（尤其70岁以上），GardenⅢ、Ⅳ型（移位明显），骨质量差（骨质疏松）。-合并股骨头坏死（术前MRI提示）或陈旧性骨折（伤后＞3周）。-内固定术后失败（骨折不愈合、AVN）。术式选择：-人工股骨头置换（半髋置换）：适用于预期寿命＜10年、活动量小的老年患者（如合并严重心肺疾病）。优点：手术时间短（30-40分钟）、出血少；缺点：髋臼磨损快，远期可能需翻修。-全髋关节置换（THA）：适用于预期寿命＞10年、活动需求较高的患者（如身体状况良好的70岁以下老人）。可同时处理髋臼磨损，远期功能更优，但手术时间较长（60-90分钟），需严格掌握手术指征。假体选择：-骨水泥型假体：适用于骨质疏松患者（骨水泥固定更可靠），但需注意骨水泥植入综合征（低血压、肺栓塞）。-生物型假体：适用于骨质量良好的患者（促进骨长入，长期稳定性好），但需确保初始稳定性（压配紧密）。-陶瓷-陶瓷或陶瓷-聚乙烯界面：减少磨损颗粒，降低假体周围骨溶解风险，适合年轻、活动量大的患者。六、术后管理（一）早期管理（术后0-2周）1.生命体征监测：术后24小时内密切观察血压、心率、血氧（警惕DVT、肺栓塞），记录引流量（若放置引流管，24小时引流量＜50ml可拔除）。2.疼痛控制：采用多模式镇痛（口服塞来昔布200mgbid+静脉帕瑞昔布40mgqd，必要时加用盐酸曲马多50mgprn），目标疼痛评分（VAS）≤3分。3.抗凝治疗：术后12小时开始皮下注射低分子肝素（如依诺肝素4000IUqd），持续至术后35天（或根据Caprini评分调整）；高出血风险者可改用机械预防（间歇充气加压装置）。4.功能锻炼：术后第1天开始：-踝泵运动（每小时10-15次，促进静脉回流）。-股四头肌等长收缩（收缩5秒，放松5秒，10组/次，3次/天）。-直腿抬高训练（抬高30°，维持5秒，10次/组，2次/天）。-无移位骨折或内固定稳定者，术后3-5天可在助行器辅助下部分负重（10-20kg）；关节置换患者术后24小时可部分负重（根据假体类型调整，生物型假体建议6周内避免完全负重）。（二）中期管理（术后2-6周）1.影像学复查：术后2周、6周拍摄髋关节正侧位X线，评估内固定位置（螺钉有无松动、切割）或假体位置（有无移位、下沉）。2.负重进展：内固定患者逐渐增加负重量（术后6周可达50%体重，12周完全负重）；关节置换患者术后6周可完全负重（生物型假体需结合X线骨长入情况）。3.关节活动度训练：采用CPM机（持续被动运动）辅助髋关节屈伸（起始角度0°-60°，每日增加10°，至术后6周达0°-120°），避免过度内收（＜45°）、内旋（＜30°）及屈髋＞90°（防关节脱位）。（三）长期管理（术后6周-1年）1.骨密度监测：老年患者每6个月复查DXA，持续抗骨质疏松治疗（如唑来膦酸5mg/年静脉注射，或地舒单抗60mg每6个月皮下注射）。2.功能评估：采用Harris髋关节评分（满分100分，90-100分为优，80-89分为良），术后3个月、6个月、1年进行评估，目标Harris评分＞85分。3.并发症预警：定期随访（每3个月），若出现髋部疼痛加重、活动受限、跛行，需警惕AVN（MRI检查）或假体松动（X线示透亮线＞2mm）。七、并发症防治（一）股骨头缺血性坏死（AVN）高危因素：骨折移位程度（GardenⅣ型＞GardenⅢ型）、复位质量（复位不良增加2-3倍风险）、内固定失败（螺钉切割、松动）、患者年龄（＜50岁风险更高，因血供修复能力差）。防治措施：-早期手术（伤后6-12小时内复位固定，减少血供持续损伤）。-精准复位（Garden指数＞160°），避免过度牵引（加重血管扭曲）。-避免内固定物穿透股骨头（螺钉尖距软骨下骨＞5mm）。-术后3个月、6个月、1年复查MRI，早期发现AVN（T1加权低信号带），可采用冲击波治疗或髓芯减压术（早期阶段），晚期需关节置换。（二）骨折不愈合发生率：约5%-15%，多见于头下型骨折、复位不良、内固定不稳定者。防治措施：-选择合适内固定（空心钉优于DHS），确保3枚螺钉分散固定（倒三角分布）。-骨质疏松患者加用抗骨质疏松治疗（改善骨质量）。-术后避免过早完全负重（内固定患者12周前禁止完全负重）。-确诊不愈合后，年轻患者可行带血管蒂骨瓣移植（如旋髂深血管蒂髂骨瓣），老年患者建议关节置换。（三）深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）发生率：未预防者DVT发生率50%-70%，PE发生率2%-8%，是术后30天内主要死亡原因。防治措施：-机械预防：术后立即使用间歇充气加压装置（IPC），直至患者可完全自主活动。-药物预防：低分子肝素（依诺肝素4000IUqd）或新型口服抗凝药（利伐沙班10mgqd，术后6-12小时开始），持续至术后35天。-筛查：术后D-二聚体升高或下肢肿胀者，行下肢静脉超声检查，确诊DVT后需抗凝治疗3-6个月（华法林或新型口服抗凝药），并避免按摩患肢（防血栓脱落）。（四）关节置换相关并发症-脱位：发生率1%-3%，与假体位置（前倾角过大/过小）、术后活动不当（屈髋＞90°、内收内旋）相关。防治：术中调整假体前倾角（15°±5°）、外展角（40°±5°），术后避免交叉腿、坐矮凳，使用外展枕维持下肢中立位。-假体周围感染：发生率0.5%-2%，表现为髋部红肿热痛、C反应蛋白（CRP）＞10mg/L、血沉（ESR）＞30mm