急性胰腺炎教学查房.ppt

1、急性胰腺炎教学查房,泰州市人民医院消化科 张 杰 2016-01-08,教学查房目的,掌握: 急性胰腺炎诊断、鉴别诊断、治疗原则 熟悉: 急性胰腺炎病因、严重度评估、并发症 了解:急性胰腺炎治疗新进展和关注点,教学查房要求,1. 保持有序和安静 2. 注意手卫生 3. 对患者有人文关怀,病 房,1 汇报病史 2 体格检查 站位 : B C 床头 E E A D,A主查医师 B规培医师:汇报病史 C住院医师 D规培医师:体格检查 E护理及其他人员,病例简要病史,1.19区5床，张荣双，男，46岁，住院号:0300001654 2.因“持续性上腹痛20小时”于2016-01-05住入我院。入院前2

2、0小时前无明显诱因下出现上腹痛，主要位于中上腹，呈持续性胀痛，向腰背部放射，伴恶心，呕吐胃内容物一次，呕吐后腹痛无减轻，无腹泻，无畏寒、发热，无胸闷、心悸。发病以来精神差，小便量减少，大便未解。,病例体格检查,T:36.6 P:90次/分 R:19次/分 BP:130/75mmHg 精神差，痛苦貌。皮肤巩膜无明显黄染。心肺未闻明显 异常。腹平坦，中上腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未 及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。,病例辅助检查,1 血常规：白细胞总数:19.77*109/L，中性粒细胞:84.2% 2 生化：总胆红素:16.9umol/L;直接胆红素:2.6umol/L;白蛋白:35.6g/L;

3、 谷丙转氨酶:5U/L;谷草转氨酶:12U/L;碱性磷酸酶:72U/L;谷氨酰转肽酶:190U/L; 葡萄糖:7.89mmol/L; 甘油三酯:12.80mmol/L; 总钙:1.95mmol/L。 3 胰酶三项：淀粉酶:119U/L;胰淀粉酶:94U/L;脂肪酶:46U/L;超敏C反应蛋白:198.60mg/L 4 上腹部CT：急性胰腺炎（D级）。,CT:急性胰腺炎,CT：急性胰腺炎,一 诊断：（重点掌握）,问题：为什么诊断急性胰腺炎？,急性胰腺炎诊断标准（重点掌握）,1.急性持续性上腹痛，常伴有腰部放射、恶心呕吐。 2.血淀粉酶和/或血脂肪酶高于正常值上限3倍。 3.腹部影像学有胰腺炎性改

4、变。,急性胰腺炎 第八版 内科学,（2012版）急性胰腺炎诊治指南,血淀粉酶/脂肪酶的临床意义,血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎的重要标志。起 病后212小时开始升高，48小时开始下降，持 续35天。 血清脂肪酶常在起病后2472小时开始升高， 持续710天，对就诊较晚的急性胰腺炎有诊断价 值，且特异性也较高。 超过正常上限3倍可诊断本病。升高越高，诊断的可靠性越大！,问题：血淀粉酶正常能否否定急性胰腺炎的诊断？ 不能。高脂性胰腺炎血淀粉酶可不升高。 胰腺广泛坏死血淀粉酶可不升高。,问题：是否血淀粉酶越高，胰腺炎越重？ 血淀粉酶高低不能代表胰腺炎的轻重。 例如：重症胰腺炎胰腺广泛坏死，胰腺炎极重，但

5、淀粉酶可不升高。,二 鉴别诊断：（掌握）,问题：急性胰腺炎主要需与哪些疾病鉴 别诊断？,鉴别诊断：（掌握）,1.消化性溃疡穿孔 有典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹膜刺激征明显，X线见膈下游离气体。 2.胆石症 多为右上腹阵发性绞痛，可放射到右肩部，Murphy征阳性，B超、MR可明确诊断。 3.肠梗阻 腹痛腹胀，呕吐，排气排便减少，肠鸣音亢进，有气过水声，腹部X线可见气液平。,鉴别诊断：,4.心肌梗死 有冠心病史，突发心前区压榨性痛，有时疼痛局限于上腹部，心电图显示心肌梗死ST弓背样抬高，心肌酶谱、肌钙蛋白阳性。 5.急性阑尾炎 转移性右下腹痛，麦氏点有压痛及反跳痛，血象增高，B超可见阑尾区肿

6、块。,三 病因（熟悉）,1.胆道疾病 2.酒精/暴饮暴食 3.高脂血症 4.胰管阻塞 5.十二指肠降段疾病：肿瘤、憩室 6.Odd氏括约肌功能障碍（SOD） 7.药物：糖皮质激素、氢氯噻嗪、避孕药 8.手术和外伤 9.感染及全身炎症反应 10.原因不明,急性胰腺炎 第八版 内科学,高脂血症性胰腺炎发病率呈上升态势，当甘油三酯11.3mmol/L时，容易发生胰腺炎。,我国AP常见病因,问题：此患者胰腺炎病因？ 病因应为高脂性： 血甘油三酯:12.80mmol/L，超过11.3mmol/L。,四 严重度评估 （熟悉）,入院时（每条1分） 年龄55岁 WBC16109/l 血糖11mmol/l LD

7、H350u/L AST250u/L 评分3为SAP,入院时（每条1分） 年龄55岁 WBC1610*9/l 血糖11mmol/l LDH350u/L AST250u/L 共11分 评分3为MAP 评分3为MSAP/SAP,48小时内（每条1分） HCT下降10% BUN升高1mmol/l 血钙4mEq/L 液体丢失 6L,Ranson评分,Ranson评分,（2012版）急性胰腺炎诊治指南,胰腺炎CT分级,根据炎症的严重程度分为A-E级A级：胰腺基本正常B级：胰腺实质改变,包括局部或弥漫腺体增大C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内 或胰周单个液体

8、积聚E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂 肪坏死、胰腺脓肿 A-C级：为MAP D-E级：为MSAP/SAP,（2012版）急性胰腺炎诊治指南,问题：此患者胰腺炎为轻症（MAP）？中度重症（MSAP）？重症（SAP）？ 为中度重症急性胰腺炎（MSAP）： 1.有一过性器官功能障碍 2.Ranson评分3分 3.CT分级为D级,五 治疗原则（掌握）,1 监测生命体征 2 抑制胰液分泌：禁食、抑制胃酸、生长抑素 3 抑制胰酶活性：加贝酯 4 器官支持：液体复苏 5 营养支持：静脉营养、肠内营养 6 抗感染 7 病因治疗：ERCP、LC、降血脂、戒酒等,脏器功能维护：早期液体复苏,保证脏器灌注，维护重要脏器功能 过滤炎性介质，减轻脏器损伤 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。 应注意输注胶体物质（晶：胶比 2:1）,肠内营养,指征：肠功能恢复 有排气排便 肠鸣音恢复,六 并发症 （熟悉）,败血症 ARDS 心律失常与心衰 急性肾衰（ARF） 胰性脑病 糖尿病 消化道出血 猝死,脓肿 2-3周 假性囊肿 3-4周 胰瘘,（一）局部并发症,（二）全身并发症,假性囊肿完全包裹内含液体,七 治疗新进展和关注点 （了解）,1 持续血液滤过治疗SAP 对控制炎症反应，调整内环境稳定，预防MODS起重要作用 2 腹腔置管胰周冲洗引流治疗S