心血管系统.ppt

1、,第一节 心力衰竭的临床用药,第十六章 心血管系统疾病的临床用药,1,一、概 述,心力衰竭（heart failure）,按病情发展的速度 按发生的部位 按心输出量 按功能障碍 美国纽约心脏病学会将其分为四级,2,是指在各种病理因素影响下导致的心肌舒张功能受损，心输出量不能满足机体代谢需求而产生的临床症候群。,（一）心力衰竭的机制及病因,1.基本机制,心肌细胞 肥大、调 亡、胚胎 基因和蛋 白质再表达,心肌病理改变，心室容量增加，心室形态及功能发生变化,神经激 素激活,心室 重塑,3,心肌负荷过重： 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒,2.基本病因,3.诱发因素,临床上约90%的心力衰竭病人

2、发病时存在明显的诱因,4,左心 症状：呼吸困难,劳力性,夜间阵发性,端坐式呼吸,4.临床表现,5,右心,体征：,肝大 水肿 颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 颈静脉返流征,6,左心衰右心衰,全心,7,直接刺激心肌收缩，增加射血分数正性肌力药物； 降低心肌前后负荷而改善心力衰竭症状或增加射血分数药物； 影响心脏重塑而改善心力衰竭临床症状及预后药物。,（二）心力衰竭治疗药物的分类,8,二、常用药物,（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂； （二）受体阻断剂； （三）利尿剂； （四）强心苷； （五）非强心苷类正性肌力作用药； （六）血管扩张药； （七）其他。,9,（一）肾素-血管紧张素

3、-醛固酮系统抑制剂,【药物】 【药理作用】,1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,抑制RAS； 抑制缓激肽酶。,10,1)临床应用： 用于临床症状严重程度不同的心力衰竭患者。 轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用 ACEI制剂。 严重心衰：ACEI+强效利尿药+地高辛。 2)评价：,【临床应用与评价】,11,【药物】 【药理作用】阻止血管紧张素与AT1受体结合。 【临床应用】原发性高血压、ACEI不能耐受心衰等。 【药物相互作用】 与钾制剂等合用； 与其他抗高血压药合用； 与非甾体抗炎药合用。 【药物评价】,2.血管紧张素受体（AT1）拮抗剂,12,【药物】 【药理作用】心肌、远曲小管

4、和集合管有醛固酮受体。 【临床应用】左室收缩功能障碍引起的中、重度心力衰竭等。 【药物相互作用】 与ACEI、受体阻断药、地高辛等合用； 与吲哚美辛合用； 【药物评价】,3.醛固酮受体拮抗剂,13,（二）强 心 药,强心药：强心苷及非苷类正性肌力作用药物,14,正性肌力作用； 对交感神经功能的影响； 降低衰竭心肌的氧耗； 心脏电生理作用。,强心苷类,【药理作用】,【临床应用】,心力衰竭： 心律失常：,15,1）临床表现 心脏毒性 胃肠道反应 神经系统症状,【药物不良反应】,2）强心苷中毒的解救,16,硝基血管扩张药（nitrovasodilators）,（三）血管扩张药,1)硝酸酯类（nitr

5、ates） 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrates） 硝酸甘油注射剂 严重心衰的常用药物（第一线） 2)硝普钠 适用于急性代偿性心力衰竭的治疗,17,（四）受体阻断药,【药 物】 【作用机制】 抑制RAAS系统的过度兴奋； 阻断儿茶酚胺对心肌受体的激动作用；,18,扩张型心肌病伴心力衰竭。 冠心病心绞痛伴心力衰竭。 风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者。,【适应证】,【禁忌证】,19,严重心力衰竭；严重窦性心动过缓。伴有病窦综合症、伴有高度房室传导阻滞、伴有支气管哮喘者。,第二节 高血压的临床用药,20,1.高血压: 2.高血压分类 按病因 按血压水平,一、概述,21,在未用

6、抗高血压药物的情况下，收缩压140mmHg和 （或）舒张压90mmHg，按血压水平分1、 2、3级。,利尿药 （1）噻嗪类药物； （2）袢利尿药； （3）潴钾利尿药； 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素受体阻断剂 钙通道阻滞剂,3.抗高血压药的分类,22,交感神经抑制药 （1）中枢性降压药； （2）神经节阻滞药； （3）交感神经末梢抑制药；,血管扩张药 （1）直接舒张血管药； （2）钾通道开放药。,（4）受体阻断药； （5）受体阻断药； （6）、受体阻断药。,23,二、治疗高血压的主要药物,利尿药,（一）噻嗪类 （二）袢利尿药 （三）潴钾利尿药,24,临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主。 排Na

7、+是利尿药降压重要原因，中度限钠和适量补钾。 一般情况下利尿剂使用时，宜小剂量。 出现利尿剂抵抗时要适当的调整给方法。,利尿剂使用注意事项,25,受体阻断药的种类多。 作用机制。 主要差别是对心脏1受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率。 理想的受体阻断的特点。,受体阻断药,26,可单独使用作为降血压的首选药。 对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。 对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。 优点不引起体位性低血压。 心脏抑制作用。,受体阻断药临床应用与评价,27,ACEI常用药物 作用机制 临床应用:高血压;充血性心力衰竭，左心室功能不全；非糖尿病肾病；I型糖尿

8、病肾病，蛋白尿 禁用 慎用 不良反应,28,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素受体阻断药常用药物 作用机制 临床应用 禁用 不良反应,29,血管紧张素受体阻断药,选择性阻滞细胞膜上钙通道； 作用于肌浆网上的钙通道； 钙通道阻滞药按化学结构分为三类（二氢吡啶类，苯烷胺类，地尔硫卓类）。,钙通道阻滞药,30,选择作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞。 药物 临床应用,1.二氢吡啶类,2.非二氢吡啶类,对血管选择性差，不引起显著的血压下降。 药物：维拉帕米，地尔硫卓。 临床应用：适用于心率增快的高血压病人。,31,三、抗高血压药应用的注意事项,高血压治疗 的现代观点,确定血压控制的目

9、标值， 无靶器官功能障碍者120/80 mmHg 。,有靶器官功能障碍者或老 年高血压患者140 mmHg 。,32,同类药物，一般不宜合用。 小剂量开始。 固定的复方制剂病人服用方便，依从性好。 合并用药，采用各药的按需剂量配比。 选择长效药物或缓释制剂。 可采用两种或两种以上联合治疗高血压。,1.高血压药物治疗原则,33,2.目前治疗高血压药物的选择原则,总原则 1.安全有效地降低血压； 2.有利于改善代谢障碍； 3.保护靶器官，有效降低高血压并发症发生率； 4.配合全身其它疾病治疗，减少不良反应发生； 5.选用长效药物，服用1次/d，24小时平稳降压。,34,第三节 心律失常的临床用药,

10、35,一、概述,缓慢型(100次/分),36,是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度与激动次序的异常,5 期,1.心肌细胞的动作电位,37,2.抗心律失常药物的分类,第类 钠通道阻滞药,a-适度抑制钠通道 b-轻度抑制钠通道 c-明显阻滞钠通道,第类 受体阻断药,第类 复极抑制药,第类 钙通道阻滞药,38,第类 钠通道阻滞药,a-适度抑制钠通道,a-适度抑制钠通道,39,b类-轻度抑制钠通道,b-轻度抑制钠通道,40,c类-明显阻滞钠通道,c类-明显阻滞钠通道,41,第类：受体阻断药,共性：阻断受体，阻滞钠、钙通道，阻滞起 搏电流。 作用：抑制心肌异位节律，延缓心内传导，防 止心律失常。

11、 普萘洛尔 (propranolol) 阿替洛尔 (atenolol) 艾司洛尔 (esmolol),42,第类：复极抑制药,共性： 又称钾通道阻滞药，延长APD和ERP，对AP幅度和 去极化速率影响小。 胺碘酮 amiodarone 索他洛尔 sotalol 多非利特 dofetilide,43,类-复极抑制药,44,第类：钙通道阻滞药,适用于治疗室上性心律失常。,45,1.药物应用原则,二、抗心律失常药临床应用原则,先单独用药，然后联合用药。 以最小剂量和最小的副作用取得满意的疗效。 先考虑降低危险，然后再考虑缓解症状。 充分注意药物的副作用和致心率失常的特性。 初期用药、增加剂量或联合用

12、药时应进行心电监测。,46,窦速 首选受体阻断剂，次选钙离子拮抗剂。 房早 无器质性心脏病不需治疗，症状明显(受体阻滞剂)。 房速 静注：西地兰、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓；口服首选：阻滞剂、异搏定、地尔硫卓。,2.心律失常的药物治疗,47,室上速,急性发作处理 刺激迷走N、食道调搏、电复律 普罗帕酮（iv）（器质性心脏病慎用） ATP（iv） 西地兰（iv） 地尔硫卓、胺碘酮（iv）,防止发作 首选射频消融；口服普罗帕酮、莫雷西嗪,48,控制心室率 地高辛、受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米。 药物转复a、c、类药 器质性心脏病首选胺碘酮 无器质性心脏病首选类药,房颤,49,多形、成对、成串预后差 首先治疗原发病，控制促发因素 受体阻滞剂首选,室性期前收缩,伴有器质性心脏病的室早,50,窦性心动过速：受体阻断剂或维拉帕米。 房性早搏：严重病例受体阻断剂或维拉帕米。 心房扑动，心房纤颤：转律用奎尼丁、胺碘酮，减慢心室率用受体阻断剂、洋地黄或维拉帕米。,3.快速性心律失常治疗药物的选择,51,阵发性室上性心动过速：受体阻断剂、维拉帕米、洋地黄、奎尼丁、胺碘酮。 室性早搏：奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因。 洋地黄中毒心律失常：利多卡因、苯妥英钠和普萘洛尔。,52,心功能不全患者：丙吡胺。 有房室传导阻滞的患者：钙拮抗剂等。 Q-T间期延长综