心脏性猝死与ICD

1、心脏性猝死与icd的预防作用,主要内容 猝死是人类和医学面临的挑战 猝死的危险因素及高危因素 icd猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑 icd猝死一级预防的作用 指南中icd猝死一级预防的适应证,猝死是人类和医学面临的挑战,1 national vital statistics report, vol 49 (11), oct. 12, 2001 2 mmwr. state-specific mortality from sudden cardiac death us 1999.feb 15, 2002;51:123-126.,一、心脏性猝死概念再确定 猝死严重威胁着人类的健康和生命，是医学面

2、临的最严峻挑战 猝死定义：各种原因引发的急性症状 出现1h内的死亡。 心脏性猝死占总死亡的15% 20% 根据该定义，猝死的生还者很难界定，也很难与心源性晕厥相区别,引起死亡的疾病分布,猝死是人类和医学面临的挑战,（传统）,2006年acc/aha/esc提出 有效血流的突然丧失，导致的意识立即丧失，若不被治疗就会立即死亡。 心脏性猝死最常见的电机制： （1）心室颤动， （2）无脉性室速， （3）严重的心动过缓，（4）心脏停跳， （5）无脉性电活动 根据这一定义，可以推出: （1）经治疗生命获救者，称为猝死生还者， 成为有心脏性猝死病史者； （2）意识自行恢复者称为晕厥或心源性晕厥,猝死是人类

3、和医学面临的挑战,心性晕厥：是指意识突然暂短丧失，全身肌张力消失，不经治疗短时间内意识自行回复者 心性猝死与心性晕厥的比较： 相同点：均有意识丧失，均与心脏有关 不同点：,意识丧失 + 抢救,意识丧失 + 自行恢复（晕厥）,不成功：猝死者 成功： 生还者,猝死是人类和医学面临的挑战,54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死,猝死是人类和医学面临的挑战,二、猝死发生率有增高趋势,猝死是人类和医学面临的挑战,全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行 官吉姆坎塔卢波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最终死因为心脏病 突发，享年60岁,二、猝死发

4、生率有增高趋势,北京电视台摄影记者郑立，在雅典拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁,猝死是人类和医学面临的挑战,俄罗斯体育摄影记者尤里贝科夫斯基也因心脏病突发在雅典去世,2004年10月北京交大 学生刘红斌和老年运 动员胡守礼在参加北 京马拉松比赛中发生 猝死，最终死因为心 脏病突发所致,猝死是人类和医学面临的挑战,二、猝死发生率有增高趋势,著名相声演员马季、小品演员高秀敏先后猝死家中,猝死是人类和医学面临的挑战,二、猝死发生率有增高趋势,他们的猝死为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,猝死是人类和医学面临的挑战,二、猝死发生率有增高趋势,三、人类猝死的主要原因是心性猝死 framing

5、ham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5,猝死是人类和医学面临的挑战,美国sca的发病情况,1 u.s. census bureau, statistical abstract of the united states: 2001. 2 american cancer society, inc., surveillance research, cancer facts and figures 2001. 3 2002 heart and stroke statistical update, ameri

6、can heart association. 4 zheng z. circulation. 2001;104:2158-2163.,aids1,乳腺癌2,肺癌2,中风3,sca4,在美国,每年sca 的发病人数超过所有这些疾病的总和,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,猝死是人类和医学面临的挑战,心脏性猝死是美国死亡的主要原因,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,猝死是人类和医学面临的挑战,中国每年心脏性猝死的发病率为54万人，每分钟有1人发生心脏性猝死,艾滋病2,乳腺癌1,肺癌1,心脏性猝死3,心脏性猝死每年比其他疾病夺取更多人的生命,中国sca

7、的初步调查情况,猝死是人类和医学面临的挑战,albert cm. circulation. 2003;107:2096-2101.,心性猝死绝大多数为心律失常性猝死,88心律失常,12其他心脏病,心性猝死的原因,83%恶性室性 心律失常,17%缓慢性 心律失常,心律失常性猝死,猝死每100人中， 55人死于恶性室性心律失常,猝死是人类和医学面临的挑战,每年450，000例 每天1200例 每小时50例 每80秒1例 大多数的sca发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者,1circulation. 2001;104:2158-2163. 2 myerburg rj, castel

8、lanos a. cardiac arrest and sudden cardiac death, in braunwald e, zipes dp, libby p, heart disease, a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. 2001. w.b. saunders, co. 3 every n, et al. risk of sudden versus non sudden cardiac death in patient with coronary artery disease. am heart j 2002; 144:

9、390-6.,美国sca的发病情况,猝死是人类和医学面临的挑战,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，心脏性猝死大约占63% 在发达国家中，心脏性猝死是最常见的死亡原因之一,1 mmwr. vol 51(6) feb. 15, 2002. 2 myerberg rj, catellanos a. cardiac arrest and sudden cardiac death. in: braunwald e, ed. heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. new york: wb saunders. 1997:

10、742-779. 3 circulation. 2001;104:2158-2163. 4 vreede-swagemakers jj et al. j am coll cardiol 1997; 30: 1500-1505.,心脏性猝死的统计情况,猝死是人类和医学面临的挑战,猝死的危险因素及高危因素,一、心脏性猝死的一般危险因素,猝死的危险因素及高危因素,既往有心脏性猝死事件 既往有室性快速心律失常发作 既往有心肌梗死 心衰，ef35%(2006年指南) 肥厚型心肌病 遗传性心律失常 当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险,二、猝死的高危因素,猝死的危险因素及高危因素,每天： 6

11、am12am 室颤导致的死发生率高 晨起心室不应期缩短，室速高发，除颤不宜成功 每月： 第1周的周六周一猝死发生率高 每年： 冬季猝死发生率高,12月2月 的死亡率是预计的111%，而 其他月份仅是预计的96.5% （冬季死亡率高的原因室速发生率高，与日照缺乏有关）,自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用：,猝死的危险因素及高危因素,每天： 6am12am 室颤导致的 猝死发生率高 晨起心室不应期缩短， 室速高发，除颤不宜成功 每月： 第1周的周六周一猝死 发生率高 每年： 冬季猝死发生率高,12月2月 的死亡率是预计的111%，而 其他月份仅是预计的96.5% （冬季死亡率高的原因室速发生

12、 率高，与日照缺乏有关）,应用icd后，这些差别消失,自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用：,猝死的危险因素及高危因素,三、猝死的高危人群 1、既往猝死史是心脏骤停的最高危险因素 30-50的scd存活者在1年内可能会再次发生猝死 心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50的高危险性 scd发生后6-18个月危险性最高（2006指南）,“有心脏事件人群的猝死率是普通人群的46倍”,猝死的危险因素及高危因素,2、冠心病及心梗 尸检证实90的心脏性猝死患者有冠心病,冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因,huikuri hv. n engl j med. 2001;345:1473-1482.

13、 myerburg rj. heart disease, a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. w.b. saunders, co. 2001. *ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,猝死的危险因素及高危因素,75心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史 心梗病史作为单一危险因素可以增加5的心脏性猝死危险 既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以控制的室速，lvef 40% 的病人发生心脏性猝死的危险性增加 32%,猝死的危险因素及

14、高危因素,心梗后，随着时间的推移，心脏事件和死亡率均增加，1年猝死风险14%，3年38%,1huikuri h, et al. j am coll cardiol 2003; 42: 652-8.,猝死的危险因素及高危因素,3、心力衰竭是心脏性猝死的高危人群 大约50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常 随着左室功能的减退心脏性猝死的危险性增加 在nyha分级ii iv级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有心脏性猝死的可能,lvef的下降是总死亡和心脏性猝死独立最重要的危险因素,猝死的危险因素及高危因素,慢性充血性心衰的存活率,80% 男性 和70% 女性患有chf的患者将会在8年内死亡,慢性

15、心衰者心脏性猝死的发生率是普通人群的6-9 倍,猝死的危险因素及高危因素,12%,24%,64%,nyha ii,26%,15%,59%,chf,其他,猝死,n = 103,nyha iii,56%,11%,33%,nyha iv,心衰患者中，心功能ii、iii级是猝死的更高危人群,猝死率平均61.5%,猝死率33%,几乎是2倍,猝死的危险因素及高危因素,2006年aha提出 归类于遗传性原发性心肌病 称为“离子通道病” 囊括5种遗传性心律失常 长qt综合征 短qt综合征 brugada综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室速 不明原因夜间死亡综合征,遗传性心律失常的新分类,4.遗传性心律失常患者是猝

16、死的又一高危人群,猝死的危险因素及高危因素,2007年国内学者提出 分为3类： 1.遗传性心电疾病 2.遗传性心脏病伴心律失常 3.其他遗传性心律失常,（1）长qt综合征 （2）brugada综合征 （3）儿茶酚胺敏感性多形性室速 （4）短qt综合征 （5）婴儿猝死综合征,（1）致心律失常性右室发育不良 （2）肥厚型心肌病 （3）扩张型心肌病 （4）致密化不全心肌病,（1）预激综合征 （2）lenegre病 （3）家族性病窦 （4）家族性房颤,非致命性,遗传性心律失常的新分类,1,2,3,猝死的危险因素及高危因素,（1）遗传性心电疾病(特发性/原发性心电疾病) 特征：先天性遗传因素 基因突变

17、（1）不引起心脏结构改变 （2）主要引起心电疾病 ： 易发生室速及猝死 分类：（1）长qt综合征（lqts） （2）短qt综合征（sqts） （3）brugada综合征 （4）儿茶酚胺敏感性室速（cpvt） （5）婴儿猝死综合征 发生率：5/万,离子通道改变,离子通道病,猝死的危险因素及高危因素,（2）遗传性心脏病伴心律失常 特征：遗传性因素,结构性心脏病,心律失常基质,恶性心律 失常、猝死,（1）明显的器质性心脏病 （2）同时伴有致命性心律失常及猝死,分类:,（1）致心律失常性右室发育不良 （2）肥厚型心肌病 （3）扩张型心肌病 （4）致密化不全心肌病,发生率,逐渐增高（随着超声心动图及其他

18、诊断方法的进展，病种和发病率有的趋势）,猝死的危险因素及高危因素,arvc诊断的新指南,诊断：2大、1大2小、4小,brugada猝死家系谱,1991年brugada兄弟在aha年会 上首次报告了brugada综合征,brugada猝死家系谱,schwartz pj. curr probl cardiol. 1997;22:297-351. smith wm. ann intern med. 1980;93:578-584. garson a jr. circulation. 1993;87:1866-1872.,长qt综合征,特发性lqts是先天性异常，可以导致不明原因的晕厥、惊厥和心脏性猝

19、死 lqts患者可以没有症状或有症状性或致死性心律失常的倾向 60%的lqts患者有lqt或猝死的阳性家族史 由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员的危险性,猝死的危险因素及高危因素,肥厚型心肌病最常见的死亡形式是心脏性猝死 人群中hcm的发生率约0.2%，10% 的hcm 患者被认为具有scd高危险性 hcm 是35岁以下发生scd 最常见的原因,猝死的危险因素及高危因素,2007年国际、国内对遗传性心律失常特别关注 1.发病率增高：占猝死10%15% 20%25% 30% 例：brugada综合征在东南亚国家 除交通事故外，是男性青壮年 猝死的第二位病因 2.猝死年龄低：多数小于40岁，社会

20、影响大 3.反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重 4.家族聚集性：易造成恐慌 5.药物治疗效果差,4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群,猝死的危险因素及高危因素,心肌梗死,冠心病心功能不全,非缺血性心衰,遗传性心律失常,猝死,心脏性猝死的高危人群,有心性猝死病史者,猝死的危险因素及高危因素,icd猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防 一级预防 对未发生过心脏骤停的, 但有高危人群实施预防,室颤或室速所致的心脏骤停，不是一过性或可逆性原因引起 (证据水平: a) 与器质性心脏病有关的自发性持续性室速 (证据水平: b),icd猝死二级预防的作用

21、和适应证不需怀疑,2002年icd治疗的i类适应证,二级预防,adapted from bays de luna a. am heart j. 1989;117:151-159.,icd,icd猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,心律失常性猝死的83%均适合icd二级预防,循证医学的资料证实：icd二级预防能够降低猝死,icd猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,二级预防,循证医学的资料证实：icd二级预防能够降低猝死,一级预防,icd猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,icd降低总死亡率显著优于抗心律失常药物,循证医学的资料证实：icd二级预防能够降低猝死,icd猝死二级预防的作用和适应证不需

22、怀疑,0,5,10,15,20,25,30,35,40,avid,cids,cash,药物,icd,2,avid: 1016 vt/vf patients; icds vs. amiodarone/sotalol; 3-year survival data.,3,cids: 659 vt/vf; icds vs. amiodarone; 3-year survival data.,4,cash: 346 vf patients; icds vs. amiodarone/metoprolol; 2-year survival data.,% 死亡率,35.9%,30.0%,24.6%,25.0%

23、,19.6%,12.1%,2,3,4,循证医学的资料证实：icd二级预防能够降低猝死,icd猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,icd猝死一级预防的作用,0,有冠心病高危因素,冠心病,ef35%,心衰,院外sca幸存者,心梗后,ef低下伴vt,总人群,30,25,20,10,5,0,猝死发生率(%),一、流行病学的资料表明：高危人群猝死率高于猝死幸存者,高危人群,猝死幸存者,icd猝死一级预防的作用,icd作为一级预防的临床试验： madit maditii mustt definite,icd预防性治疗可 降低总死亡率和 心源性死亡,二、循证医学结果证实icd猝死一级预防十分重要,icd猝死

24、一级预防的作用,1.madit（multicenter automatic defibrillator implantation trial）,心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验 背 景：资料表明心梗+nsvt者，12个月猝死风险14%，36个月38% 研究时间：1991-1996年 多 中 心：32个中心（美国30个、欧洲2个） 目 的：比较心梗后伴室性心律失常的高危患者预防性 icd和传统药物治疗对死亡率的影响,moss aj. n engl j med. 1996;335:1933-1940.,icd猝死一级预防的作用,前壁急性心梗，3周以上 ef 35% 非持续性室速 （3-33跳）

25、 年龄25 80岁,moss aj. n engl j med. 1996;335:1933-1940.,入组标准,分组：196例，随机进入icd和常规治疗组,随访：2年3个月,主要终点：总死亡率,icd猝死一级预防的作用,madit结果,总死亡： icd组15例，常规组39例 心律失常死亡： icd组 3例，常规组13例,icd猝死一级预防的作用,madit结论,1.icd治疗组与药物治疗组相比，总死亡率降低54 2.icd对心梗伴心衰者的一级预防和二级预防中均能获益（提高生存率）,madit试验的争论 不少人对madit的结果提出质疑： （1）样本小； （2）缺乏对照组； （3）icd患者

26、停服胺碘酮，改服受体阻滞剂者太多,moss aj. n engl j med. 1996;335:1933-1940.,两年后（1998年），icd置入指南中将icd作为一级预防而被提出，随后的mustt进一步拓展了该适应症,icd猝死一级预防的作用,2.mustt multicenter unsustained tachycardia trial,研究时间：1993-1999年 多 中 心：美国和加拿大85个中心 目 的：评价icd一级预防的作用,冠心病 ef 3 跳) 电生理检查诱发vt,分 组：704例入选，随机入选 1.ep指导下的药物治疗，无效者+icd（351例） 2.无药物治疗（

27、353例）,入选标准：,icd猝死一级预防的作用,mustt 5年随访结果,非药物治疗,药物治疗,药物+icd,药物,患者百分比（%）,48%,42%,24%,55%,32%,25%,9%,37%,buxton ae. n engl j med. 1999;341:1882-90.,一级终点,icd猝死一级预防的作用,mustt 5年随访结果,非药物治疗,药物治疗,药物+icd,药物,患者百分比（%）,48%,42%,24%,55%,32%,25%,9%,37%,buxton ae. n engl j med. 1999;341:1882-90.,一级终点,二级终点,icd猝死一级预防的作用,

28、mustt 5年随访结果,非药物治疗,药物治疗,药物+icd,药物,患者百分比（%）,48%,42%,24%,55%,32%,25%,9%,37%,buxton ae. n engl j med. 1999;341:1882-90.,一级终点,二级终点,总死亡率,无差异,显著差异,icd猝死一级预防的作用,mustt结论,1. icd 可明显降低冠心病伴心功能不全患者心律失常性死亡 或心脏骤停(降低73%-76%)及总死亡率(下降55%-60%) 2. ep指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率 3. ef值在猝死中危险分层中作用得到证实 与madit实验相比，mustt试验病例数大，有

29、对照组，受体阻滞剂使用高出2倍，但结论一致。 mustt数据扩大了icd一级预防的适应证，1998年指南将icd 的一级预防成为i类适应症。,buxton ae. n engl j med. 1999;341:1882-90.,icd猝死一级预防的作用,3.madit-ii（multicenter automatic defibrillator implantation trial-ii）,研究时间： 1998年1月开始， 2001年11月提前结束 多 中 心： 美国71个，欧洲5个 目 的： icd能否降低心梗伴心衰患者的总死亡率,急性心肌梗塞 4周 lvef 21岁,入选标准：,入 组：1

30、232例，随机进入icd组和常规药物（阻滞剂+acei）,随 访：平均23个月,icd猝死一级预防的作用,moss aj. n engl j med. 2002;346:877-83.,madit-ii结果,hazard ratio=0.69 (p= 0.016),总死亡率降低31%,n= 490,n= 742,icd猝死一级预防的作用,madit-ii结果,moss aj. n engl j med. 2002;346:877-83.,icd,常规治疗,p = 0.007,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,生存百分比,0,1,2,3,4,年,icd猝死一级预防的作用,madit

31、-ii结论,icd有效降低心梗伴心衰患者（ef 30%）的总死亡率31% madit-ii结论使2002年icd指南中将心梗+ef 30%列为iia类指证,icd猝死一级预防的作用,sponsored by the national heart, lung, icds vs. amiodarone/sotalol; 3-year survival data.,3,cids: 659 vt/vf; icds vs. amiodarone; 3-year survival data.,4,cash: 346 vf patients; icds vs. amiodarone/metoprolol;

32、2-year survival data.,% 死亡率,35.9%,30.0%,24.6%,25.0%,38.6%,15.8%,19.6%,12.1%,2,3,1,4,三、icd猝死的一级预防作用高于二级预防,一级,二级,icd猝死一级预防的作用,1 moss aj. n engl j med. 1996;335:1933-40. 2 buxton ae. n engl j med. 1999;341:1882-90. 3 moss aj. n engl j med. 2002;346:877-83 4 moss aj. presented before acc 51st annual sci

33、entific sessions, late breaking clinical trials, march 19, 2002. 5 the avid investigators. n engl j med. 1997;337:1576-83. 6 kuck k. circ. 2000;102:748-54. 7 connolly s. circ. 2000:101:1297-1302.,icd一级预防死亡率下降超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,

34、20%,33%,% mortality reduction w/ icd rx,% mortality reduction w/ icd rx,3 years,3 years,3 years,icd猝死一级预防的作用,心肌梗死,冠心病心功能不全,非缺血性心衰,遗传性心律失常,心脏性猝死的高危人群,有心性猝死病史者,icd二级预防,icd一级预防,icd猝死一级预防的作用,指南中icd猝死一级预防的适应证,指南中icd猝死一级预防适应证（2005年） 心梗伴心衰i类：心梗 心功能ii-iii级 ef30%iia类： 1.心梗 心功能ii-iii级 ef35% 2.心梗 心功能i级 ef30%,指南中icd猝死一级预防的适应证,指南中icd猝死一级预防适应证（2005年） 非冠心病心衰 i类：心功能ii-iii级 ef30% iia类： 心功能ii-iii级 ef35%,指南中icd猝死一级预防的适应证,心脏性猝死icd一级预防一览表,指南中icd猝死一级预防的适应证,有心性猝