动脉血气的采集和影响因素ppt.ppt

1、动脉血气分析,滨州医学院附属医院呼吸内科 高云秀,什么是动脉血气分析?,血气分析就是从人体动脉中抽取一定量的血液标本，来检测动脉血中含有的氧气分压、二氧化碳分压，和血液的pH ，还可以计算出氧含量，氧饱和度，碳酸氢根含量等等参数。 由于它在对休克、大面积烧伤或外科手术等造成的酸碱平衡紊乱，慢性阻塞性肺部疾患所致的呼吸衰竭以及内、外、妇产、儿科等危重病人的抢救中有十分重要的作用，故日益为临床重视并得到广泛的应用。,动脉血气反映机体两个重要器官的功能状态,pH，氧分压，二氧化碳分压，氧饱和度，氧含量,肺,肾,pH，碳酸氢根离子,动脉血气针：是什么？,它是一系列的用来采集和运输动脉血的产品，它能保证

2、样品的分析前质量以及病人和医护工作者的安全。,什么样的病人需要做血气分析?,吸氧和接受呼吸机治疗的病人需要定时地测量血气来监控治疗效果 头、颈外伤病人，因为呼吸中枢可能受到损害，可能影响呼吸，所以需要监测血气 需要长时间麻醉的病人 特别是心脏搭桥手术或脑部手术 术中以及术后的一段时间 有呼吸困难的新生儿 因心脏或血液问题引起的呼吸频率加快 遭受火灾病人 一氧化碳中毒 昏迷或意识丧失的病人,怀疑有O2/CO2 失衡的病人，如呼吸困难或呼吸短促， 肺炎，哮喘 慢性阻塞性肺病：肺气肿 药物引起的过度镇静 换气过度 其他肺部疾病，影响氧气的交换：比如肺结核，肿瘤等 .怀疑pH, 二氧化碳, 碳酸氢根失

3、衡的病人 糖尿病 休克 肾衰竭、其他肾脏疾病 长时间呕吐损失胃酸 碳酸氢钠过量,为什么要进行动脉血气检测？,动脉血分析可让我们判定患者是否存在呼吸衰竭和/或代谢紊乱 动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标 确定全身各部分的能量和氧的分布情况 可向临床医生“非常及时”地提供病人的重要信息（对于病情不稳定的病人尤为重要）,为什么要进行动脉血气检测？,动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标 呼吸性酸中毒诊断 pCO2升高 pH降低 呼吸性碱中毒诊断 pCO2降低 pH升高 代谢性酸中毒诊断 重碳酸盐降低 pH值降低 代谢性碱中毒诊断 重碳酸盐增加 pH值增加,为什

4、么要进行动脉血气检测？,代谢物 葡萄糖 乳酸 血红蛋白 血细胞比积 电解质指标 钠离子，钾离子，氯离子，钙离子等 肾功能 BUN 肌酸酐,他是一个病人！,Its a PERSON! 以人为本，对病人负责,主要的分析前因素,ABG对分析前误差很敏感，必须要避免的操作误差是： 确保密封采血 (检查气泡) 确定采血量正确 (肝素浓度非常重要) 立即混匀 (颠倒混匀5次，滚动混匀至少5秒) 避免溶血 (K+升高， iCa+降低). 确保标本未被来自动脉的输液污染 检测前标本放置的时间至关重要,影响血气结果的因素,血液的稀释度：要求血液稀释度5%，即空针死腔留有肝素液0.1毫升，抽血2毫升，血液过度稀释

5、，对PH、氧分压无影响， 但可致二氧化碳分压、碳酸氢根下降。血液稀释到4%时开始出现Pco2,10%出现酸碱平衡失调。,影响血气结果的因素,肝素浓度：高浓度肝素对二氧化碳分压无影响，但可致PH、氧分压、钠离子、钙离子，钾离子。 肝素是一种酸性多糖，其抗凝作用与其带阴性电荷有关，所以使PH，与电解质有较强的亲和力，所以高浓度肝素使钠、钙离子，钾离子升高可能与细胞破裂有关,影响血气结果的因素,血液中的气泡：气体分子总是从密度高的地方向密度低的地方扩散，血标本中含有气泡可致血中的二氧化碳向气泡跑，气泡中的氧气向血液扩散。致血中的二氧化碳分压，氧分压。,影响血气结果的因素,测定时间：标本采集到实验室1

6、5分钟，随测定时间延长，PH逐渐下降，二氧化碳分压升高，氧分压下降 （保存在37度的环境下，每10分钟，二氧化碳分压1mmHg, PH0.01）。标本自身在室温环境中细胞代谢消耗氧气，时间越长，影响越大，最好立即送检或放4度冰箱中。,尽快送检 pCO2, pO2 和乳酸的检测必须在15分钟内完成。 其它试验如 pH， 离子(包括 iCa+)， 血色素，红细胞比积， BUN 和血糖应在60分钟内检测。,影响血气结果的因素,抽血器具：一次性注射器、7号针头。普通注射器密封性不好，抽好后立即测定与放置15分钟后再测定相比，结果有明显变化，其变化趋势与血标本中混入空气气泡的情况相同。,动脉血采集,采样

7、前病人的准备,采样前，病人呼吸状态应该处于稳定状态 要获悉病人呼吸状态的真实情况，采取动脉血液标本前，病人最好处于稳定的通气状态 穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，应予减小 至少休息5分钟 通气设置参数保持20分钟不变,动脉血采集：如何进行？,传统路线 1.- 材料准备: 选择一次性注射器 (1, 2 或5ml) 一瓶肝素溶液（100ml生理盐水加1支肝素钠盐注射液）并检查有效期限 消毒肝素瓶橡胶膜，抽取足够量的肝素(0.5 ml)到注射器，完全湿润收集器的整个内壁,排出空气,将套管小心放进保护套，待用 准备橡胶瓶塞及排气用无菌棉棒 2.- 病人准备: 找动脉 准备刺入部位. 其他.,

8、1.取出动脉血气针,直接进入步骤2,动脉血气针,2.找动脉,动脉血采集：如何进行？,浪费时间,操作误差 无菌处理不足,针刺伤危险,操作误差,两种方法是一致的,传统路线 1.- 材料准备: 选择一次性注射器 (1, 2 或5ml) 一瓶肝素溶液（100ml生理盐水加两支肝素钠盐注射液）并检查有效期限 消毒肝素瓶橡胶膜，抽取足够量的肝素(0.5 ml)到注射器，完全湿润收集器的整个内壁,排出空气,将套管小心放进保护套，待用 准备橡胶瓶塞及排气用无菌棉棒 2.- 病人准备: 选择动脉 准备刺入部位. 其他.,穿刺过程中两种方法的对比,传统路线,动脉血气针,传统抽吸,预先设置,自动填充,穿刺后两种方法

9、的对比,传统路线 穿刺点用无菌棉球按压五分钟 用无菌棉棒排气，然后将针头刺入预先准备好的橡胶瓶塞用以隔绝空气_易发生针刺伤 查对后贴标签送检,动脉血气针 穿刺点用无菌棉球按压五分钟 用塞子堵住收集器，针头置入锐器盒 查对后贴标签送检,锐器伤,针刺伤,锐器伤,传统采集动脉血气标本方法的弊端,* 准备用物多、操作复杂 * 医护人员有职业暴露的危险 * 不能保证动脉血气标本的质量，影响检验结果,BD-动脉血气针,预设式的优势 确保无氧采集（孔石设计：孔石与血液接触，遇湿封闭，血液无法穿过 ），避免分析前误差的产生,动脉的选择,*动脉血气标本采集部位为任何表浅易接近的 动脉血管 *常采用桡动脉、足背动

10、脉、股动脉和肱动脉 *应首选桡动脉、足背动脉，其次是股动脉,动脉血采集：如何进行？,材料准备,1.严格无菌操作：消毒面积大于5厘米 2.准备采血器:取出动脉血气针，将动脉采血器拉至预采血的容积 ( 1.6 ml)，以保证血样和抗凝剂的足够比例 3.触摸动脉选择穿刺部位，穿刺,1. 穿刺结束，立即无菌纱布压迫至少5分钟,同时将穿刺针插入橡皮塞隔离空气。 2.将针头从收集器移开。,1.排掉气泡 2.用安全保护套封闭收集器 3.黏贴好患者信息标签,1.将收集器中的血样充分混匀 2.15分钟内尽快送检,体会,传统方法穿刺前须配肝素溶液，且肝素量不易掌握，易影响血气结果 传统方法无菌针头经多次使用变钝，

11、个别针头带钩，穿刺时，病人非常痛苦，惧怕抽血，不配合，一次成功率低 由于病人精神紧张，造成血管收缩，当针尖触及动脉时往往引起动脉痉挛，造成搏动 不明显，需反复穿刺，病人痛苦极大 过度呼吸可使PaCO2下降，pH值增高 ；屏气可使PaCO2增高，pH下降，实际碳酸氢盐（AB）、剩余碱（BE）等值均受影响,股动脉采血时极易误采静脉血，当病人严重缺氧时，仅从血样颜色很难区分动脉 血和静脉血 动脉血气针锐利，病人疼痛小，血标本符合要求，一次穿刺成功率高;安全性好，大大减少针刺伤 穿刺宜以选择桡动脉为主,因为此部位易固定，且暴 露明显，解剖部位无大血管及大神经，如病人周围循环衰竭，桡动脉搏动不明显，则选

12、用 股动脉进针 .,判断酸碱失衡,应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。 由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。,1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders) 常见有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性碱中毒(呼碱) 代谢性酸中毒(代酸) 代谢性碱中毒(代碱),2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱,(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-

13、性代酸)代碱并代酸 包括代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡,二、常用的考核酸碱失衡的指标1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H+ 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。正常值： 动脉血pH 7.357.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症,2.PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 正常值: 动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较

14、动脉血高57mmHg PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO245mmHg时,为呼酸 代碱的呼吸代偿PCO235mmHg时,为呼碱 代酸的呼吸代偿,3.HCO3- 即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB） 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值:2227 mmolL平均值:24 mmolL 动、静脉血HCO3-大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3-22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿 HCO3-27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿,4.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB) 在标准条件下 （PCO2 40

15、mmHg、 Hb完全饱和、温度37） 测得的HCO3-值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 正常情况下ABSB ABSB见于代碱或呼酸代偿 ABSB见于代酸或呼碱代偿,6.碱剩余(base excess，BE) 它是表示血浆碱储量增加或减少的量 正常范围3 mmolL 平均为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失（base defect,BD） 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标 全血碱剩余BEbBE15ABE 细胞外液碱剩余BE5BEECFSBE,5.缓冲碱（buffer base，BB） 体液中所用缓冲阴离子总和 包

16、括HCO3-、Pr-、Hb- 血浆缓冲碱(BBp)=HCO3-+Pr-24+17 =41mmol/L 全血缓冲碱(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb- =24+17+0.4215 =47.3 mmol/L 仅BB一项降低时,应考虑为贫血(Hb低),7.总CO2量（TCO2） 化学结合CO2量(24 mmol/L) 物理溶解的CO2量(0.0340=1.2mmol/L) 正常值241.225.2 mmolL 其意义同HCO3-值8.CO2-CP 是指血浆中呈化合状态的CO2量，理论上应与HCO3-大致相等，但因有NaCO3-等因素干扰，比HCO3-偏高。其意义同HCO3-值。,9.PO2 PO2

17、是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力。 PaO2正常值80100mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO2值（mmHg） 1020.33年龄10.0 PvO2正常值40mmHg,PvO2受呼吸功能影响 循环功能影响 呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代。,10.血氧饱和度（SO2） 是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。 动脉血氧饱和度以SaO2表示 正常范围为9599。 SaO2与PaO2间的

18、关系即是氧离解曲线。SaO2可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得,依据PaO2、血红蛋白（Hb）和SaO2尚可以推算出全血氧含量（C-O2）,是指氧的化学结合量和物理溶解量的总和。理论上讲每克血红蛋白可结合 1. 39 ml氧，但实际上每克血红蛋白结合氧量为 1.34 ml。故临床常用的动脉血氧合量（CaO2）由下列公式计算：CaO21.34ml/gHb（g/100 ml）SaO2（）0.003（ml/mmHg.100 ml）PaO2（mmHg）。 按上述计算，在一般正常条件下每100 ml的血约含20 ml氧。,二、动脉血气分析测定方法,动脉血气分析的

19、正确判断首先要依赖于动脉血气分析参数的正确，而获得正确的动脉血气分析参数，除了实验室要把握各个测定环节外，临床科室医护人员需要注意的是：正确的动脉血样品的采集与保存静脉血替代动脉血行血气分析的可行性,1.样品的采集,1.样品的采集 样品采集的主要要求：合理的采血部位严密隔绝空气病人处于安静状态下的抗凝血抽血后立即送检病情许可,最好停止吸氧30分钟 后再采取,否则应注明吸氧浓度,采血部位与方法： 采血前嘱病人安静，切忌大声喧哗及呻吟，以免PCO2下降。首选的采血部位是动脉，如股动脉、桡动脉或肱动脉均可。 为避免肝素对血样的稀释而影响血气结果，最好用肝素化的干注射器抽血，但此法较繁琐。 目前临床上

20、常用消毒肝素液(用生理盐水配成1 000 U/ml)湿润2 ml注射器内壁并充满死腔(肝素含量约为4050 U)。 动脉化毛细血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，但目前临床上较少采用。,2.样品的保存 采血后应尽快进行测定 原则上样品应在抽取后20分钟内进行测定，如果需要放置，则应置于碎冰块中（0）或放置冰箱内，最好不超过两小时。,（二）静脉血替代动脉血行血气 分析的可行性,（，但在临床上常可遇到病人动脉穿刺困难，特别是婴幼儿，此时往往用静脉血取代动脉血测定。 但必须牢记静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能。,其理由为：动、静脉血pH、PCO2、HCO3-有明显替代 关系，即

21、静脉血pH较动脉血pH低0.030.05 静脉血PCO2较动脉血PCO2高57mmHg 动、静脉血HCO3-大致相等静脉血PO2不仅受呼吸功能影响，而且 受循环功能影响，当微循环障碍时，血 液在毛细血管停留时间延长，组织利用 氧增加，回到静脉血PCO2可明显下降， 此时可表现为PaO2正常,而PvO2明显下降。,酸碱失衡的判断方法,2.分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律,(1)HCO3-、PCO2任何一个变量的原发 变化均可引起另一个变量的同向 代偿变化，即： 原发HCO3-升高， 必有代偿的PCO2升高； 原发HCO3-下降， 必有代偿PCO2下降 反之亦相同,(2)原

22、发失衡变化必大于代偿变化 根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或 偏酸HCO3-和PCO2呈相反变化， 必有混 合性酸碱失衡存在PCO2和HCO3-明显异常同时伴pH 正 常，应考虑有混合性酸碱失衡存在,牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。 根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果： pH7.40 提示原发失衡可能为酸中毒pH7.40 原发失衡可能为碱中毒,pH 24 mmol/L、PaCO2 40 mmHg 呼酸pH 7.40、HCO3- 24 mmol/L、PaCO2 40 mmHg 代碱pH 7.40、HCO3- 24 mmol/L、PaCO2 40 mmHg 呼碱,举例：pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、 PaCO2 30 mmHg分析： PaCO230 mmHg40 mmHg， 可能为呼