耐多药结核病的治疗和预防--第四讲.ppt

1、第二章 临床知识 第三节 耐多药结核病的治疗和预防,第四讲,本节内容导航,常见不良反应的处理方法 总结 综合治疗 外科治疗 病例分析 免疫治疗 萎陷疗法 介入治疗 心理治疗 MDR-TB治疗和预后 MDRTB治疗困难 MDRTB的预防 小结,【恶心、呕吐】 对症处理，控制症状后因呕吐而停止的药物可以重 新恢复使用；如呕吐严重可补充液体和电解质；难以控制的恶心呕吐提示需要考虑肝功能受到损害的可能性 【腹泻】 粪便不成形和腹泻是很多抗结核药物副作用的常见表现；避免对发热或血便的患者使用蠕动抑制剂 【头痛】 是抗结核治疗常见的不良反应，但应排除头痛的其它病因，如脑膜炎或偏头痛,常见不良反应的处理方法

2、,【低钾血症】 指血钾水平低于正常（3.5mmol/L），一些抗结核药物，如氨基糖甙类和卷曲霉素，会导致肾流失过多的钾和镁，建议当病人接受注射药物治疗时，应经常监测血钾水平 【胃炎】 应考虑多种病因(包括感染、饮酒、饮食、药物包括甾体类消炎药和抗结核药物)， 如呕吐咖啡渣样物表明上消化道出血,常见不良反应的处理方法,【外周神经炎】 病人出现外周神经系统症状时，应考虑除抗结核药物外的其它原因（如酒精中毒、糖尿病或者其他药物） 【抑郁症】 如果患者表现出明显的行为或情绪改变以至于影响了他（她）的日常活动，那么应进行抑郁症的评估 【过敏反应】 过敏反应可以在服用药物几分钟内出现，并且可能是致命的,常

3、见不良反应的处理方法,【惊厥】 是指脑电活动异常引起的发作性神经功能紊乱，对惊厥的准确判断对于及时控制病症是非常必要的，痉挛性惊厥表现为肌肉运动的紊乱，而其它类型的惊厥可能仅仅表现为感觉或认知的改变 【肾毒性】 在治疗前以及治疗过程中要定期检测血中尿素氮和肌酐的水平 【甲状腺功能减退症】 血清中促甲状腺激素（TSH）高于10mg/L可以诊断甲状腺功能减退症。病人联合使用乙硫异烟胺和PAS时可导致，甲状腺功能减退可用左旋甲状腺素替代治疗,常见不良反应的处理方法,常见不良反应的处理方法,【精神症状】 指人格分裂或对事实感知缺失的一群症状。可能与潜在的精神错乱、抗结核药物治疗（特别是环丝氨酸）以及其

4、它的药物治疗有关 【肝炎】 在治疗前及治疗中对肝脏疾病高危病人（老年人，乙肝，丙肝，酗酒，营养不良等）需要进行血清学的检测。出现任何肝炎症状（包括恶心、严重呕吐、巩膜黄染、黄疸、尿液变深）都应该立即作血清学检查,1、FQ 2、PAS 3、Pto 4、AK 5、CPM 6、Clr 7、Amx/Clv 8、Cfz 9、CS 10、RFB 11、EVN 12、Trd 13、Lzd 以上1，4，5，6，7是广谱抗生素（除对结核菌有效外，对其它细菌也有效） 2，3-肝毒性最大 6，7-疗效？价格贵 8，9，10，11，12，13-临床无药 10-MDR-TB少部分敏感，现临床无药，价格贵 4，5-肾和耳

5、毒性大，仅能按顺序选一种，如糖尿病、肾病、慎用，适合肝有病者等,总结,初治失败为复治，复治里有耐药病例也有敏感病例， 应尽早把耐药病例找出进入个体化组，而不能把所有复治病例均用一线方案再进行复治，这样会产生4类对病人和社会不利的因素： 继续增加耐药品种 2HREZS/6HRE 使可逆病变不可逆病变、慢性纤维空洞 复治过程中，无效治疗传播耐药菌 加重了病人今后的经济负担,总结,综合治疗,1,2,3,4,MDR一TB经内科治疗12个月痰菌仍（十）,胸片证实肺内病灶，并范围局限于单侧,痰培阳性，菌种鉴定除外非结核分支杆菌,年龄18一70岁,5,心肺功能足以承受手术治疗,外科治疗 外科手术治疗MDR一

6、TB在近10年受到较大的重视 手术 适应证为,对于有手术条件的患者，仍应参照MDR-TB化疗原则选用合适的抗结核药物同时应用 手术治疗 手术时机的选择 术前和术后一定要用由敏感药组成的新方案，至少 包括4种敏感药，术后至少化疗1.5年 要求病变稳定且病变局限在一侧肺，对侧肺病变吸收或已稳定（经CT证实） 心肺功能良好者,综合治疗,病史：陈文林，男，36岁，肺结核病史2年，HRZE治疗1年，病灶吸收不佳，改二线药治疗1年病灶仍然不吸收，近1年活动后小量咯血 胸片：左上叶多发环形透光区，下肺大片致密影 痰菌：(4),病例分析,手术切除左全肺 病理：结核 术后体温恢复正常，连续痰细菌检查（）,病例分

7、析,综合治疗,免疫力低下、消瘦者，可给予免疫支持或配合中药辅助治疗,细胞因子在结核病免疫发病中起重要作用，用于治疗结核病也进行了一定的研究，主要有r干扰素、a干扰素、IL2、IL12、粒细胞巨噬细胞聚落刺激因子等,免疫治疗,细胞因子制剂,分支杆菌疫苗,1,2,3,母牛分支杆菌疫苗：治疗结核病的机制主要是恢复保护性免疫，提高单核巨噬细胞杀灭结核菌的能力，可加速空洞闭合和痰菌转阴，缩短疗程,草分支杆菌疫苗：可激活多种生物活性细胞释放细胞因子，提高巨噬细胞杀灭结核菌的能力。其确切疗效尚在进一步研究,卡介苗及其提取物：近年来，用卡介苗辅助治疗结核病取得了一定疗效,【萎陷疗法】 在药物治疗MDR一TB不

8、能取得良好效果的今天， 盛行于40年代的萎陷疗法又重新被采用，如 用聚苯乙烯球胸腔内充填，治疗不适合肺切 除的MDR一TB患者 人工气腹疗法用于空洞位于中下肺野，且膈肌 无明显粘连的患者,综合治疗,【介入治疗】 经气道介入治疗 用纤支镜作引导，再用尼龙细菅直接插入支气管或空洞内注药，巳成为治疗结核病尤其MDR一TB的新方法，但必须严格掌握适应证 经皮肺穿刺注药化疗 可将药物准确注入空洞内，直接杀灭结核菌，并促使干酪病灶软化排出，反复穿刺还可削弱洞壁的屏障作用，有利于肉芽组织增生及空洞的净化,综合治疗,【心理治疗】 增强病人战胜疾病的信心 【综合治疗】 MDR-TB病人化疗方案制定一定要综合考虑

9、，少一步都会失败，特别要注意药物不良反应、病人可接受性等，开始每一至两周检查，每月定期查肝肾功能，血、尿常规，有不适随时检查。应用PAS时要监测甲状腺功能,综合治疗,（北京市结核病胸部肿瘤研究所） 对69例MDR-TB观察3年（19992001年，剔除失访者），根据耐药程度不同，采取个体化治疗并同时分组观察治疗效果 24个月痰菌阴转率 I组：HR耐药 I组：94.1 II组：HR+另外1药耐药 II组：70 III组：HR另外2药耐药 III组：46.9 - I组与III组比较p=0.0012，有显著差异总失败率34.8（24/69），I组II组III组失败率各为5.9，30和53.1 耐多药外，病程长、肺内不可逆性病变（如慢纤洞）是治疗失败者的共同特点,MDR-TB治疗和预后,MDRTB治疗困难,迄今为止，MDR一TB的化学治疗仍处于一个投入与产出明显不成比例的状态，表现为高治疗费用、高毒副反应、长程治疗和低冶疗效果,复发率及死亡率高（40 %左右）,治愈率低（有效率仅60 %）,治疗费用昂贵（美国治疗费18万$ / 人）