合理应用抗菌药物.ppt

1、合理应用抗菌药物,桓仁县人民医院 毕鹤清,常用抗菌药物分类,一、 抗菌药物的分类及简介,1.-内酰胺类抗生素 2.氨基糖苷类抗生素 3.大环内酯类抗生素 4.喹诺酮类抗菌药 5.糖肽类抗生素 6. 林可霉素和克林霉素 7.抗真菌药物 8.其它,-内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,对革兰阳性菌活性较第二、三代为强 对各种内酰胺酶的稳定性远较 二、三、四代差 对肾脏具有一定毒性， 与氨基甙类抗生素或强效利尿剂合用 时会加剧其毒性作用,第一代特点：, 对革兰阴性菌和多数肠杆菌属细菌 同具相当活性 对各种-内酰胺酶较稳定 对三代耐药的雷极氏变形杆菌和 普鲁威登菌均相当敏感 对肾脏毒性小 对绿脓杆菌无效,

2、第二代特点：,抗菌活性、抗菌谱较广。对-内酰胺酶 稳定 对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌 和肺炎克雷白氏菌具有良好的抗菌作用， 对革兰阳性菌的活性不如第一代 有一定量渗入炎症脑脊液中 对肾脏基本无毒性,第三代特点：,非典型-内酰胺类,-内酰胺/酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护-内酰胺环。 舒巴坦与-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。 他唑巴坦的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。,氨基糖苷类,链霉素 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 西索米星 阿米卡星,对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良好活

3、性，阿米卡星、奈替米星等对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用，对厌氧菌天然耐药。,大环内酯类,红霉素 克拉霉素 罗红霉素 阿奇霉素 氟红霉素 地红霉素,抗菌谱主要为需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好作用。,喹诺酮类,萘啶酸 吡哌酸 诺氟沙星（氟哌酸） 依诺沙星（氟啶酸） 洛美沙星 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星,左氧氟沙星 曲伐沙星 司帕沙星 帕珠沙星 莫西沙星 加替沙星,糖肽类,万古霉素 替考拉宁 多粘菌素 杆菌肽,属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林葡萄球菌（MRSE）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，耳、肾毒性较突出

4、，临床用于敏感菌的严重感染，一般不作首选药。,抗真菌药物,两性霉素B制剂 两性霉素B 两性霉素B脂质复合体 两性霉素B胆固醇复合体 两性霉素B脂质体 吡咯类 咪唑类 酮康唑、咪康唑、克霉唑 三唑类 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 氟胞嘧啶 卡泊芬净,其它,抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗G+球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染。主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎。,克林霉素与林可霉素,* 不包括抗病毒药物、皮肤及粘膜用药、滴眼药、滴耳药等,我院抗菌药物,青霉素类,头孢菌素类（注射用药）,头孢菌素类（口服用药）,内酰胺类 内酰胺酶抑制

5、剂,碳青霉烯类,氨基糖苷类,喹诺酮类,大环内酯类,红霉素 琥乙红霉素（利君沙） 罗红霉素 阿奇霉素,糖肽类,无,其他,磷霉素 磷霉素钙 克林霉素 甲硝唑 磺胺类 复方磺胺甲噁唑（复方新诺明） 呋喃类 呋喃妥因（呋喃坦啶）,抗真菌药物,无,抗菌药物的特性,抗菌药物的特性,抗菌谱 组织浓度 药动学/药效学 持续效应 毒副作用,青霉素类,*：对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。 ：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效； 抗假单孢菌活性：哌拉西林 替卡西林 羧苄西林,头孢菌素类,*:限于头孢他啶、头孢哌酮；：甲氧西林敏感金葡菌,三种酶抑制剂的抑菌作用比较,碳青霉烯类,泰能、美平：不能覆

6、盖的微生物： 耐甲氧西林金葡菌 （MRSA） 嗜麦芽窄食单孢菌 屎肠球菌 军团菌 衣原体 肺炎支原体,氨基糖苷类,覆盖大部分的G-菌 与青霉素有协同作用 粪肠球菌 李斯特氏菌 不能覆盖的G-菌 淋病奈瑟氏菌 脑膜炎奈瑟氏菌 葱头伯克氏菌 嗜麦芽窄食单孢菌 不动杆菌,喹诺酮类,在我国，环丙沙星体外药敏试验对大肠杆菌的耐药率超过70% 新一代喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定疗效,大环内酯类,覆盖： G+菌 军团菌 衣原体 支原体 不覆盖 G-菌 葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌,糖肽类,万古霉素、替考拉宁 全部G+菌 艰难梭菌 G-无效,抗真菌药物,抗菌药物的特性,抗菌谱 组织浓度 药动学/药效学 持

7、续效应 毒副作用,有效组织浓度-肺/支气管,几乎各类抗菌药物 氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活 -单独使用时，临床疗效低于药敏试验,有效组织浓度-脑脊液,青霉素 氯霉素 磺胺类 头孢呋辛 头孢曲松 头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟 美罗培南 万古霉素 氟康唑,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：58-61,有效组织浓度-胆道系统,哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 头孢曲松 头孢哌酮/舒巴坦 亚胺培南 美洛培南,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：10,有效组织浓度-泌尿

8、系统,呋喃妥因 三代头孢 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 氨苄西林 庆大霉素（？）/阿米卡星 亚胺培南 美洛培南 氟喹诺酮,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：23,抗菌药物的特性,抗菌谱 组织浓度 药动学/药效学 持续效应 毒副作用,药动学/药效学与抗菌药物活性,根据PK/PD的关系，将抗菌药物分为3种类型 时间依赖型 （峰）浓度依赖型 二者兼顾,时间依赖型抗菌药物,药物 -内酰胺类 大环内酯类（阿奇霉素除外） 克林霉素 氟胞嘧啶 目标 TMIC%至少达到4050%以上 方案 Q6h、Q8h、至少Q12h给药（头孢曲松除外）

9、,峰浓度依赖型抗菌药物,药物 氨基糖苷类 目标 Peak/MIC810 方案 Qd给药,曲线下面积和（峰）浓度依赖型抗菌药物,药物 阿奇霉素 喹诺酮类 糖肽类 两性霉素B 目标 根据MIC，保证24小时内药物浓度和单次给药浓度 方案 Qd、Bid给药，同时保证单次给药浓度,兼顾峰浓度和曲线下面积,氟喹诺酮 Qd或Bid,抗菌药物的特性,抗菌谱 组织浓度 药动学/药效学 持续效应 毒副作用,抗菌药物的持续效应,抗菌药物的后效应（PAE） 指细菌在抗菌药物作用后复苏所需要的时间 亚-MIC效应（SME） 指抗菌药物浓度降至MIC以下细菌生长仍被抑制,阿奇霉素的SME可达70小时以上,抗菌药物的特性

10、,抗菌谱 组织浓度 药代学/药效学 持续效应 毒副作用,肝功损害时慎用或不用,抗菌药物临床应用指导原则,肾功损害时慎用或不用,1.抗菌药物临床应用指导原则 * 2. 徐叔云主编,实用临床药理学,华夏出版社,1996,1ed ,580,美国FDA孕妇用药危险性分类,B类：动物实验无危险，人体试验不充分；C类：动物实验显示毒性，人体试验不充分； D类：人体试验显示危害性；X类：致畸。,喹诺酮类药物使用,18岁以下 避免使用 高龄 新一代药物（莫西沙星、加替沙星）试验数据不充分 部分药物（氧氟沙星）适当减量 部分药物（洛美沙星）不需调整用量,抗生素相关性腹泻（肠炎）,表现 腹泻在抗菌药物治疗中或治疗

11、结束后110天出现 广谱青霉素或头孢菌素类易于引发 便常规检查可以正常 便查肠道菌群有良好提示 多由艰难梭菌、真菌所致 治疗 口服金双岐、整肠生等调整肠道菌群药物 口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物 口服万古霉素 口服抗真菌药物（如氟康唑）,感染性疾病的经验性治疗,感染性疾病的经验性治疗,经验性用药 经验性换药,肺内感染（经验用药）,社区获得（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌） 青霉素、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类 二代头孢或三代头孢单用，或联合大环内酯类、氨基糖苷类 新喹诺酮类，或联合一代头孢 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂，或碳青霉烯类 医院获得（金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌

12、、真菌） 广谱青霉素联合氨基糖苷类，或万古霉素（MRSA） 抗假单孢广谱青霉素及三代头孢/酶抑制剂、四代头孢 碳青霉烯类 抗真菌类,根据患者的病情、状态和基础疾病选择药物,腹腔感染（常见致病菌）,常见致病菌 大肠杆菌 克雷伯菌 肠杆菌属（产气杆菌、阴沟杆菌） 肠球菌属 厌氧菌,美国外科感染协会(Surgical Infection Society)腹腔感染抗菌药物治疗指南,单药方案 氨苄西林/舒巴坦，头孢替坦，头孢西丁，亚胺培南/西司他丁，美洛培南 哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸 联合用药 氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素) + 抗厌氧菌药 氨曲南 + 克林霉素 头孢

13、呋新 + 甲硝唑 环丙沙星 + 甲硝唑 3-4代头孢菌素(头孢吡肟，头孢他啶，头孢塞肟， 头孢曲松) + 抗厌氧菌药,John E. Mazuski et al, Surgical Infections, Vol 3, No. 3, 2002,皮肤、软组织感染（经验用药）,常见致病菌 金葡菌 化脓性链球菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属 厌氧菌 治疗 广谱青霉素、一代头孢 青霉素 二代、三代、四代头孢，喹诺酮类 甲硝唑、替硝唑，克林霉素，优立新，安灭菌,抗菌药物临床应用指导原则,深部真菌的治疗,多数为经验诊断和治疗 确诊标本应源于血液、组织 有相应的临床表现，2次以上在同一来源的标本中培养出同一种类真菌，或不同标本来源培养出同一种真菌，可疑似诊断 对有高危因素的患者，不应等待实验室结果，即应开始治疗 应重视抗真菌药物的耐药问题,抗真菌药物选择,感染性疾病的经验性治疗,经验性用药 经验性换药,经验性换药,未获得细菌培养结果