CKD-MBD肾性骨病.ppt

1、CKD-MBD的诊断和治疗，肾性骨病，其定义、分类、病因和发病机制，肾性骨病的临床表现，肾性骨病(甲状旁腺功能亢进性SHPT骨病)的诊断和治疗原则。肾性骨病，也称为肾性骨营养不良-老年，是指发生在慢性肾衰竭(CRF)中的代谢。当GFR下降50%时，50%的CRF患者出现ROD。当进入透析阶段时，几乎100%的患者出现ROD ROD，包括一系列异常的骨重塑过程，最终导致各种骨疾病。2006年，KDIGO: CKD-MBD定义了由CKD期间异常矿物质和骨代谢引起的系统性疾病具有以下一种或多种表现：异常钙、磷、PTH或维生素D代谢、骨转化、矿化、骨体积、骨线性生长或异常血管或骨强度的其他软组织钙化。

2、KDIGO: CKD-MBD分类L lb lclbc，-，-，-，-，分类，生化异常(L)，骨病(b)，血管软组织钙化(C)，肾脏国际。2006年；69:1945-1953。版权所有2006。肾性骨病-分类，高翻性骨病，也称为甲状旁腺功能亢进，主要特征是甲状旁腺功能亢进和骨形成增加，骨细胞增殖活跃，骨转化率增加。下肢骨病包括骨软化症和非动力性骨病，其特征是骨转化率和矿化率降低。混合型骨营养不良是由甲状旁腺功能亢进和矿化缺陷引起的。骨形成率可以正常或降低。交错的骨样组织与板层骨样组织共存，总骨量变化不定。肾脏病理改变GFR 1羟化酶活性肾小管排泄PO43- 1，25 (OH) 2D3血液PO43

3、-肠钙吸收血钙骨矿化不良PTH骨软化继发性甲状旁腺功能亢进动员骨钙进入血肾骨营养不良。肾性骨病-临床表现、佝偻病引起的骨痛、肌纤维织炎引起的自发性骨痛、PTH持续增加、皮肤瘙痒引起的皮内钙沉积、尿毒症毒素70的钙磷产物的迁移性钙化、肾性骨病-临床表现、血钙：血钙浓度在甲状旁腺功能亢进和混合性骨病中低于正常，但在低转化骨病中高于正常或正常。血磷：晚期肾衰竭患者的血磷增加。血液碱性磷酸酶：包括血液总碱性磷酸酶和骨特异性血液碱性磷酸酶。前者主要反映骨和肝碱性磷酸酶的活性，在高转换率和混合性骨病中明显升高。低转化率骨病患者是正常的，但容易受到肝功能的影响。后者由成骨细胞分泌，在骨形成和矿化过程中起重要

4、作用，对各种骨病的诊断有重要价值。血清骨钙素：反映成骨细胞活性；血液甲状旁腺素：整个甲状旁腺素分泌后分解为氨基末端和羧基末端片段。甲状旁腺功能亢进症的诊断中，氮末端片段的测定比碳末端的测定更为重要。血液1.25-(羟基)2D3:肾衰竭期间血液1.25-(羟基)2D3的浓度降低。肾性骨病-诊断，慢性肾功能衰竭患者并发骨痛等临床症状血液检查低钙高磷AKP X线检查骨活检，肾性骨病-自然病程，透析前骨病：透析前肾性骨病的主要类型为混合性骨病，甲状旁腺功能亢进是肾性骨病的最早表现之一。血液透析中肾性骨病随着血液透析而加重，严重骨病的发病率随着血液透析时间的延长而增加。长期血液透析患者混合骨病的发病率为

5、45-80%，甲状旁腺功能亢进骨病的发病率为5-30%，低转换骨病的发病率为5-25%。持续不卧床腹膜透析和血液透析在骨病的演变方面没有显著差异。肾移植成功后骨病的表现取决于移植前的骨代谢状态和移植及其治疗引起的新因素。，CKD-MBD的预后，国家肾脏基金会。我是肾脏疾病。2003年；42(suppl 3):S1-S201。块遗传算法，等。上午足球肾单位。2004年；15:2208-2218。凯斯滕鲍姆等人，欧洲临床投资。2007年；37:607-622。古德曼工作组，等。2004年；43:572-579。莫斯等，肾脏国际。2006年；6933601945-1953。钙、磷、甲状旁腺激素或维生

6、素D代谢异常、生化异常、钙化、血管或其他软组织钙化、肾性骨营养不良、异常骨转化、矿化、骨体积、骨线性生长或骨强度、骨痛性骨折、甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺切除术、心血管事件增加、住院率增加和死亡率增加以及预后。减少血液中磷的摄入量(600-1000毫克/天)，用磷粘合剂充分透析，改善血液净化方式，纠正低钙血症1，25(羟基)2D3的合理应用，经规范化药物治疗后仍不能控制严重的SHPT病(iPTH持续800皮克/毫升)，并有顽固性高钙血症和/或高磷血症。对于那些抵制治疗，并经过同位素或超声波，甲状旁腺功能亢进(SHPT)骨病的治疗原则，控制血磷，以维持血钙在正常水平，减少钙和磷，防止高钙血症，控制

7、甲状旁腺过度增生和分泌维生素D3，合理使用甲状旁腺手术切除和局部注射治疗，减少血磷，1。限制膳食磷摄入量：每日摄入量应控制在800-1000毫克，2。磷结合剂的使用：主要用于膳食磷限制仍不可用。(为防止高钙血症，由含钙磷粘合剂提供的总钙含量不应超过1500毫克，包括饮食在内的总钙摄入量应低于2000毫克。如果有高钙血症，应停止使用含钙的磷粘合剂，不含钙的磷粘合剂，如雷那格尔(盐酸司维拉姆)、碳酸镧等。可以有条件地选择。如果在上述措施和充分透析后仍有严重的高磷血症(7毫克/分升)，可短期(34周)使用含铝的磷粘合剂，然后可使用其他制剂替代。3.充分透析：增加透析对磷的清除有助于控制透析期间的血磷

8、水平。纠正低钙血症，降低钙负荷，预防高钙血症，用含钙较高的透析液补充含钙制剂维生素D3:当血钙为10.5毫克/分升(2.62毫克/升)时，需要治疗以减少钙的摄入，减少和停止含钙制剂，减少和停止活性维生素D的制备，使用低钙透析液(1.25毫克/升)，并合理使用活性维生素D，应尽早监测SHPT。用最小剂量的维生素D3，血甲状旁腺素、钙、磷保持在适当的目标范围内，以避免不良反应。罗改泉的化学结构，(-)维生素d的来源，化学成分：1，25(OH)2D3俗称：骨化罗改泉不需要肝肾羟基化活化，是最活跃的维生素D3，1，25(OH)2D3，1，25(OH)2D3，1，25(OH)2D3，1，25(OH)2D

9、3，1羟化酶，1羟化酶，1，1 (oh)口服后吸收迅速，血药浓度在2-6时达到峰值7小时后，1，24，25(羟基)2D3尿钙水平增加9-10小时。其余80%从肝脏、胆汁和肠道排出，20%从肾脏排出。半衰期、代谢物、排泄、1，25(羟基)2d3对SHPT病的治疗机制抑制甲状旁腺细胞增殖、直接抑制甲状旁腺素合成和分泌、增加甲状旁腺素维生素D受体数量、增加甲状旁腺素对钙的敏感性、恢复钙凝固点、间接效应、促进肠钙吸收、纠正低钙血症、反馈抑制甲状旁腺素分泌对作用于骨的血管性痴呆的影响、增加其数量和敏感性、改善骨对甲状旁腺素的抵抗力、调节骨代谢、促进骨形成和有效缓解骨疼痛。CKD期、4期和5期患者的血浆P

10、TH超过目标范围(70pg/ml，3期4，4期110pg/ml，5期300pg/ml)，应在治疗前纠正钙和磷水平异常，这使CaXP55mg2/dl2的非肾功能迅速恶化。不愿意随访的患者需要根据慢性肾病的不同阶段维持相应的目标范围。同时，血钙和血磷维持相应的正常水平，*血钙应以校正后的钙浓度为标准进行校正，血清总钙浓度0.8(0.4-白蛋白浓度g/dl)* * CKD5患者的血钙浓度应尽可能接近目标值的下限。钙磷产品：cap 55mg 2/DL2(4.52mol 2/L2)，监测，1，25(OH)2D3的常见副作用及对策，副作用：高钙血症和转移性钙化。1，25(OH)2 D3的不适当应用可能导致

11、对iPTH的过度抑制，这可能导致丧失动力的骨病发病率增加。1，25(OH)2D3应用的常见副作用及对策：密切监测血钙、磷和iPTH。如果血磷增加，先积极降低磷；如果可能，建议使用不含钙的磷粘合剂。建议1，25(OH)2 D3应在夜间睡觉前以最低肠钙负荷给药。当发生高钙血症时，可停止含钙制剂，用低钙透析液(1.25毫摩尔/升)透析。严重高钙血症时，应减少或停止使用1，25(OH)2 D3，待血钙恢复正常后再继续使用。5期慢性肾脏病患者的甲状旁腺激素不应抑制过低，应保持在150300皮克/毫升。罗格列酮治疗的适应症在CKD、4和5期患者中，当血浆PTH超过目标范围(3期为70皮克/毫升，4期为11

12、0皮克/毫升，5期为300皮克/毫升)时，钙和磷的异常水平在治疗前得到纠正，这使得Ca P 55 mg2/dl2 (4.52 mmol2/L2)的肾功能迅速恶化。低剂量持续治疗主要适用于CKD3期和4期、轻度继发性甲状旁腺功能亢进患者或维持治疗期中度至重度继发性甲状旁腺功能亢进患者。用法：0.25微克，每天一次，口服，并调整低剂量持续治疗的剂量。原则上，应使用最低剂量的维生素D3，以将血液甲状旁腺素、钙和磷维持在适当的目标范围内，并避免不良反应。如果iPTH可以减少到目标范围，初始剂量可以减少25-50%，甚至每隔一天服用一次。根据PTH水平调整剂量，最后选择维持PTH在目标范围内的最小剂量。

13、如果胰岛素样生长因子水平没有显著降低，它将使初始剂量增加25-50%。经过48周的治疗，iPTH并未减少，且剂量可持续增加。低剂量连续给药可改为高剂量间歇治疗，并使用落建。大剂量间歇疗法(脉冲疗法)主要适用于中重度继发性甲状旁腺功能亢进患者，也可用于低剂量持续治疗无效的CKD3、4期患者。用法：甲状旁腺素300-500皮克/毫升，每次12微克，每周两次(24微克/毫升)甲状旁腺素500-1000皮克/毫升甲状旁腺素1000皮克/毫升，每周两次(48微克/毫升)，每次46微克，每周两次(812微克/毫升)，注意事项，难治性症状或甲状旁腺素300-500皮克/毫升，及时使用脉冲疗法当甲状旁腺增生过大或结节状时，首先要进行局部酒精固定或手术切除。甲状旁腺切除