合理应用抗菌药物48773.ppt

1、合理应用抗菌药物,中国医科大学附属第二医院赵 立,在使用过泰能、美平、马斯平、特治星、拜复乐、西力欣、青霉素后,在使用过泰能、美平、马斯平、特治星、拜复乐、西力欣、青霉素后,常用抗菌药物分类,-内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,非典型-内酰胺类,氨基糖苷类,链霉素 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 西索米星 阿米卡星,大环内酯类,红霉素 克拉霉素 罗红霉素 阿奇霉素 氟红霉素 地红霉素,喹诺酮类,萘啶酸 吡哌酸 诺氟沙星（氟哌酸） 依诺沙星（氟啶酸） 洛美沙星 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 曲伐沙星 司帕沙星 帕珠沙星 莫西沙星 加替沙星,糖肽类,万古霉素 替考拉宁 多粘菌素 杆菌肽,抗

2、真菌药物,两性霉素B制剂 两性霉素B 两性霉素B脂质复合体 两性霉素B胆固醇复合体 两性霉素B脂质体 吡咯类 咪唑类 酮康唑、咪康唑、克霉唑 三唑类 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 氟胞嘧啶 卡泊芬净,抗菌药物的特性,抗菌药物的特性,抗菌谱 组织浓度 药动学/药效学 持续效应 毒副作用,青霉素类,*：对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。 ：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效； 抗假单孢菌活性：哌拉西林 替卡西林 羧苄西林,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52,头孢菌素类,*:限于头孢他啶、头孢哌酮；：甲氧西林敏感金葡

3、菌,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：53,三种酶抑制剂的抑菌作用比较,碳青霉烯类,泰能、美平：不能覆盖的微生物： 耐甲氧西林金葡菌 （MRSA） 嗜麦芽窄食单孢菌 屎肠球菌 军团菌 衣原体 肺炎支原体,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52,氨基糖苷类,覆盖大部分的G-菌 与青霉素有协同作用 粪肠球菌 李斯特氏菌 不能覆盖的G-菌 淋病奈瑟氏菌 脑膜炎奈瑟氏菌 葱头伯克氏菌 嗜麦芽窄食单孢菌 不动杆菌,The Sanford guide to antimicrobial

4、 therapy，2004：54,喹诺酮类,在我国，环丙沙星体外药敏试验对大肠杆菌的耐药率超过70% 新一代喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定疗效,1. The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52 2. Wang H（王辉）, Chen MC（陈民钧）. Diagn Microbiol infect Dis, 2005;51:201-208.,大环内酯类,覆盖： G+菌 军团菌 衣原体 支原体 不覆盖 G-菌 葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54

5、,糖肽类,万古霉素、替考拉宁 全部G+菌 艰难梭菌 G-无效,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54,抗真菌药物,抗菌药物的特性,抗菌谱 组织浓度 药动学/药效学 持续效应 毒副作用,蛋白结合与组织浓度,大环内酯类药物在肺组织中浓度,头孢类药物在胸液中的浓度,有效组织浓度-肺/支气管,几乎各类抗菌药物 氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活 -单独使用时，临床疗效低于药敏试验,有效组织浓度-脑脊液,青霉素 氯霉素 磺胺类 头孢呋辛 头孢曲松 头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟 美罗培南 万古霉素 氟康唑,The Sanford guide

6、to antimicrobial therapy，2004：58-61,有效组织浓度-胆道系统,哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 头孢曲松 头孢哌酮/舒巴坦 亚胺培南 美洛培南,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：10,有效组织浓度-泌尿系统,呋喃妥因 三代头孢 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 氨苄西林 庆大霉素（？）/阿米卡星 亚胺培南 美洛培南 氟喹诺酮,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：23,抗菌药物的特性,抗菌谱 组织浓度 药动学/药效学 持续效应 毒

7、副作用,PK/PD与抗菌药物活性,根据PK/PD的关系，将抗菌药物分为2种类型 浓度依赖型（concentration-dependency） （峰）浓度依赖型（peak/MIC-dependency） 曲线下面积和（峰）浓度依赖型 （AUC/MIC and peak/MIC-dependency） 时间依赖型（time-dependency）,时间依赖型抗菌药物,药物 -内酰胺类 大环内酯类（阿奇霉素除外） 克林霉素 氟胞嘧啶 目标 TMIC%至少达到4050%以上 方案 Q6h、Q8h、至少Q12h给药（头孢曲松除外）,峰浓度依赖型抗菌药物,药物 氨基糖苷类 目标 Peak/MIC810

8、方案 Qd给药,曲线下面积和（峰）浓度依赖型抗菌药物,药物 阿奇霉素 喹诺酮类 糖肽类 两性霉素B 目标 根据MIC，保证24小时内药物浓度和单次给药浓度 方案 Qd、Bid给药，同时保证单次给药浓度,氟喹诺酮：兼顾峰浓度和曲线下面积,24h-AUC/MIC必须125 24h给药剂量维持适宜的AUC 调整每日用药量 Peak/MIC必须10 单次给药剂量保证适宜的Peak 调整单次用药量,抗菌药物的特性,抗菌谱 组织浓度 药动学/药效学 持续效应 毒副作用,抗菌药物的持续效应,抗菌药物的后效应（PAE） 指细菌在抗菌药物作用后复苏所需要的时间 亚-MIC效应（SME） 指抗菌药物浓度降至MIC

9、以下细菌生长仍被抑制或产生丝状形态学改变,阿奇霉素的SME可达70小时以上,抗菌药物的特性,抗菌谱 组织浓度 药代学/药效学 持续效应 毒副作用,肝功损害时慎用或不用,抗菌药物临床应用指导原则,肾功损害时慎用或不用,1.抗菌药物临床应用指导原则 * 2. 徐叔云主编,实用临床药理学,华夏出版社,1996,1ed ,580,美国FDA孕妇用药危险性分类,B类：动物实验无危险，人体试验不充分；C类：动物实验显示毒性，人体试验不充分； D类：人体试验显示危害性；X类：致畸。,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：57,喹诺酮类药物使用,18岁

10、以下 避免使用 高龄 新一代药物（莫西沙星、加替沙星）试验数据不充分 部分药物（氧氟沙星）适当减量 部分药物（洛美沙星）不需调整用量,抗生素相关性腹泻（肠炎）,表现 腹泻在抗菌药物治疗中或治疗结束后110天出现 广谱青霉素或头孢菌素类易于引发 便常规检查可以正常 便查肠道菌群有良好提示 多由艰难梭菌、真菌所致 治疗 口服金双岐、整肠生等调整肠道菌群药物 口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物 口服万古霉素 口服抗真菌药物（如氟康唑）,感染性疾病的经验性治疗,感染性疾病的经验性治疗,经验性用药 经验性换药,肺内感染（经验用药）,社区获得（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌） 青霉素、大环内酯类、

11、一代头孢、新喹诺酮类 二代头孢或三代头孢单用，或联合大环内酯类、氨基糖苷类 新喹诺酮类，或联合一代头孢 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂，或碳青霉烯类 医院获得（金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、真菌） 广谱青霉素联合氨基糖苷类，或万古霉素（MRSA） 抗假单孢广谱青霉素及三代头孢/酶抑制剂、四代头孢 碳青霉烯类 抗真菌类,根据患者的病情、状态和基础疾病选择药物,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志，1999，22：199202,腹腔感染（常见致病菌）,常见致病菌 大肠杆菌 克雷伯菌 肠杆菌属（产气杆菌、阴沟杆菌） 肠球菌属 厌氧菌,美国外科感染协会(Surgical Infection

12、Society)腹腔感染抗菌药物治疗指南,单药方案 氨苄西林/舒巴坦，头孢替坦，头孢西丁，亚胺培南/西司他丁，美洛培南 哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸 联合用药 氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素) + 抗厌氧菌药 氨曲南 + 克林霉素 头孢呋新 + 甲硝唑 环丙沙星 + 甲硝唑 3-4代头孢菌素(头孢吡肟，头孢他啶，头孢塞肟， 头孢曲松) + 抗厌氧菌药,John E. Mazuski et al, Surgical Infections, Vol 3, No. 3, 2002,美国外科感染协会(Surgical Infection Society)腹腔感染抗菌药物治疗指南(续),高危病人用药方案 单药方案 亚胺培南/西司他丁，美洛培南 哌拉西林/他唑巴坦 联合用药 氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素) + 抗厌氧菌药 氨曲南 + 克林霉素 环丙沙星 + 甲硝唑 3-4代头孢菌素(头孢吡肟，头孢他啶，头孢塞肟， 头孢曲松) + 抗厌氧菌药,John E. Mazuski et al, Surgical Infections, Vol 3, No. 3, 2002,皮肤、软组织感染（经验用药）,常见致病菌 金葡菌 化脓性链球菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属 厌氧菌 治疗 广谱青霉