儿科学之小儿哮喘.ppt

1、Bronchial Asthma,武汉科技大学附属 武钢总医院儿科教研室,第十二章第六节,徐红,2,教学大纲,掌握儿童支气管哮喘的定义、实质 掌握儿童支气管哮喘的临床特点 熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗 熟悉哮喘持续状态的定义和处理 了解儿童支气管哮喘的发病机理和GINA方案。,1953-1995（42岁） 因哮喘急性发作 病逝泰国,邓丽君,7,8,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,9,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊

2、断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,G INA,lobal itiative for sthma,GINA,简 介,全球哮喘防治创议,内不治喘,外不治癣,Definition of Asthma,Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways in which many cells and cellular elements play a role 支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分 共同参与的气道慢性炎症性疾病,Definition of Asthma,Chronic inflammation leads to recurre

3、nt episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing，particularly at night or in the early morning 慢性炎症引起反复发作性的喘息、气促、胸闷和咳嗽，常在夜间和或清晨发作或加剧,Definition of Asthma,支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。 哮喘的本质是气道慢性炎症,Inflammation,Cells: eosinophil, mast cell, T cell (Th2), B cell, basophil, neutrophil a

4、nd resident cells such as epithelial cells and fibroblasts,Infection,哮喘的本质-此“炎”非那“炎”,Inflammation 非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为 主,过去：1967年由Ishisaka首次提出I-型变态反应学说作为解释哮喘的发病机制。故哮喘被定义为：一种发作性的和可逆性的气道平滑肌痉挛（功能性） 但支气管扩张剂并未降低哮喘的发病率，住院率，死亡率。故引起医学界反思：哮喘的定义和治疗原则有错误,

5、哮喘的发病机制,Definition of Asthma,现在：哮喘是多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病， 这种慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作或加剧,Definition of Asthma,Definition of Asthma,哮喘定义的内涵包括： 1、哮喘的本质是气道慢性炎症（此炎症Inflammation不等于Infection)。气道高反应性是哮喘的基本特征，气道慢性炎症是哮喘的基本病变。急性气流受限（支气管

6、痉挛，管壁炎症性肿胀，粘液栓形成，气道重塑）是哮喘的基本表现形式 2、哮喘是一种慢性疾患,哮喘的发病机制,急性发作期和缓解期哮喘气道内均存在嗜酸性细胞、肥大细胞和中性粒细胞等炎症细胞浸润,气道变应性炎症 （airway allergic inflammation） InflammationInfection,哮喘的发病机制-气道炎症学说,气道炎症是哮喘的共同病理学特征，是哮喘的本质 哮喘的基本特征是气道高反应性（airway hyperresponsive ） 气道慢性炎症是气道高反应性的病理基础,21,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因

7、临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,流行病学,哮喘是一种全球性的慢性疾患 全球：逾2亿哮喘患者 我国：逾3千万哮喘患者 发达国家发展中国家、城市农村 哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势,23,哮喘的流行病学,014岁儿童哮喘的患病率: 全国19881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%； 首次发病：70-80%5岁,50%3岁 性别：男:女为2:1 家族史： 20%,24,新西兰:32%,澳大利亚:18%,中国:0.1%4.36% (平均1.97%),加拿大:4%,美国:3.1%7.6%,欧洲:2%18%,支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题,全球哮喘患者2亿以上

8、 儿童哮喘占35%以上 中国估计有哮喘患者约3,000万,25,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,发病机理Pathogenesis,免疫因素 神经、精神、内分泌因素 遗传学背景,27,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成 气道重塑,血浆渗出水肿形成,主要碱基蛋白 嗜酸细胞阳离子蛋白 嗜酸细胞趋化因子 嗜酸细胞过氧化物酶 血小板活化因子 白三烯,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,上皮脱落,神经激活,抗原,肥大细胞,B细胞,IgE,IL-4,组

9、胺 白三烯 前列腺素 缓激肽，血小 板激活因子,慢性炎症 气道高反应,IL-5、3,VCAM-1,免疫发病机制,Th亚群失衡 Th1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等,Th1,Th2,Th1,Th2,正常,哮喘,IFN-,IL-4 IL-5,免疫学发病机制,IgE介导I型变态反应,肥大细胞,IgE,各种炎症因子 组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2,致敏原,哮喘发作,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,IL-5-嗜酸性粒细胞,IL-5 嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶 气道慢性炎症与高反应性,31,气道神经调

10、节：胆碱能,肾上腺素能, 非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC) -肾上腺素能受体功能,迷走神经张力亢进,神经、精神和内分泌因素,遗传因素 genetic factor,流行病学资料,特应质（atopy） 哮喘病人对变应原的易感性，主要表现为体内总IgE和特异性IgE水平增高多。多数有湿疹、过敏性鼻炎、过敏性皮炎、食物或药物过敏,约30-40%有家族哮喘疾病史 约50-60%有家族过敏疾病史,遗传因素：多基因遗传，遗传度70-80%,哮喘相关基因,目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性,34,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临

11、床症状,免疫因素,神经、精神和 内分泌因素,35,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,使哮喘加重的诱因,吸入变应原 尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌、花粉 呼吸道感染（病毒及支原体） 运动和过度通气 药物（如阿斯匹林）,食入变应原 牛奶、鱼虾、蛋、花生、水果、面粉 强烈的情绪变化 冷空气 职业粉尘及气体,37,37,38,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,39,病理（pathological）

12、,大体：肺表面显示过度膨胀和萎陷区，肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓，常见于中等到小支气管腔内,40,支气管平滑肌显著增厚 黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润 黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少 纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱 气道重塑,哮喘,正常,病理（pathological）,支气管平滑肌痉挛,粘膜水肿,粘液分泌增加,病理改变（Pathology）,42,正常人,哮喘病人,支气管镜下的哮喘本质,哮喘,正常,气道上皮的变化,Mechanisms Underlying the Definition of Asthma,Risk Factors危险因素 (for dev

13、elopment of asthma),INFLAMMATION,Airway Hyperresponsiveness,Airflow Obstruction 气流受限,Risk Factors (for exacerbations),Symptoms,（气道高反应）,病 理 生 理,气道炎症,气道高反应性,气流受阻,临床症状,支气管痉挛 管壁炎症性肿胀 粘液栓形成 气道重塑,46,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,临床表现（clinical manifestations）,症状 sympto

14、m 先兆症状：鼻痒、打喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼痒、干咳 典型症状：喘息和呼吸困难、咳嗽、胸闷；严重者端坐呼吸，恐惧不安、大汗淋漓，面色苍白，言语不能等,临床表现（clinical manifestations）,体征 physical sign 一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等 肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺气肿征象，严重者哮鸣音反可消失，称“闭锁肺” 其它：桶状胸、奇脉、呼吸肌疲劳表现（三凹征、反常呼吸），常伴有过敏性鼻炎、鼻窦炎、湿疹等,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）,哮喘

15、危重状态（哮喘持续状态）,50,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,51,肺功能检查： 1. 舒张试验、2. 激发试验 胸部X线检查 过敏原测试： 血清特异性IgE、皮肤变应原点刺试验 呼出气一氧化氮浓度测定和诱导痰技术 血气分析,辅助检查,52,辅助检查,肺功能：FEV1%,FRC,小气道阻力增加 胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影 外周血：EOS、IgE 过敏原皮试 血气：PaO2、后期 PaCO2、PH,正常胸片,哮 喘,Measurements of lung function,简易峰

16、流速仪,54,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,55,哮喘诊断,诊断哮喘,支气管哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、咳嗽、 气促、胸闷，多与接触变 应原、冷空气、 物理、 化学性刺激、呼吸道感染、 运动等有关，常在夜间和 （或）清晨发作或加剧 2.发作时在双肺可闻及散 在或弥漫性，以呼气相为主 的哮鸣音，呼气相延长 3.上述症状可经抗哮喘治疗 缓解或自行缓解,4.除外其它疾病所引起的喘息、咳嗽、气促、和胸闷 5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音）应至少具备以下一项 A.支气管 舒张试验阳性一

17、秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12 % 以上 B.支气管激发试验或运动试验阳性 C. 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率（连续监测12周）20 %,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,咳嗽变异性哮喘的诊断（CVA）,咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一 以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息 诊断依据（14项为诊断基本条件）： 1.咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重以干咳为主 2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 3.抗哮喘药物诊断性治疗有效 4.排除其他原因引起的慢性咳嗽 5.支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测

18、12 周)20 6.个人或一、二级亲属特应性疾病史或变应原检测阳性,5岁以下儿童喘息的分类,早期一过性喘息,多见于早产和父母吸烟者 主要原因是环境因素导致的肺发育延迟 大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失,早期起病的持续性喘息,3岁前起病 主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息 喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状 无特应症表现，也无家族过敏史,迟发性喘息/哮喘,有典型的特应症，往往伴有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征,前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别 儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制 不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类,儿

19、童支气管哮喘诊断与防治指南中华儿科杂志，2008 ，（10）,喘息患病率,儿童哮喘的自然进程,暂时性幼年喘息者,非过敏性喘息者,IgE相关性喘息/ 哮喘,0,3,年龄（岁）,6,11,Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.,哮喘预测指数（GINA 2006）,3岁内有喘息（1年4次）,有1项主要危险因素 或2项次要危险因素,预测3岁后哮喘可能发生 如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,次要危险因素： (1)有食物变应原致敏的依据 (2)外周血嗜酸性粒细胞4 (3)与感冒无关的喘息 过敏性鼻炎 ( GINA 2006),主

20、要危险因素： (1)父母有哮喘病史 (2)经医生诊断为特应性皮炎 (3)有吸入变应原致敏的依据,儿童支气管哮喘诊断与防治指南中华儿科杂志，2008，（10）,哮喘分期,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,急性发作期,相当长时间内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息咳嗽、气促、胸闷等症状,慢性持续期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,临床缓解期,分级 哮喘急性发作严重度分级,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度征象，就足够将病人归入该一级内,哮喘控制的分级,*任何时候发生急性发作都应立即评估维持治疗方案是否恰当 任1周

21、内有1次发作此周定义为未控制 5岁及以下儿童的肺功能结果可信度低,充分的证据表明： 哮喘的临床表现症状、睡眠障碍、活动受 限和肺功能影响，能经适当的治疗得到控制 过去的哮喘分类“间歇、轻度持续、 中度持续、重度持续”，仅用于研究,65,鉴别诊断(differential diagnosis),毛细支气管炎 肺结核 气道异物 支气管狭窄或软化 心源性哮喘 纵隔疾病 咽喉部疾病,66,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,Asthma Treatment,控制急性发作，维持最轻或没有症状 防止症状加重

22、或反复 肺功能正常或接近正常 保持正常活动（包括运动）能力 防止不可逆气流受限 避免药物不良反应 防止因哮喘而死亡,强调长期、持续、规范治疗 制定个体化的治疗方案 急性期抗炎、平喘快速缓解症状 慢性持续期坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑避免危险因素和自我保健,Asthma Treatment,GINA,Acute on chronic allergic inflammation,慢 性 炎 症(allergic inflammation),结构改变,急性发作：短效2激动剂,哮喘病程,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,ICSLABA缓释茶碱,慢性炎症：ICS,Asthma Trea

23、tment,GINA,哮喘治疗药物主要分为两大类 第一类：缓解药物 第二类：控制药物,Asthma Treatment,GINA,1、吸入型速效2激动剂 2、全身使用ICS 3、抗胆碱能药物 4、口服短效2激动剂 5、短效茶碱,缓解药物,Asthma Treatment,GINA,1、吸入ICS 2、白三烯调节剂 3、缓释茶碱 4、长效2激动剂 5、肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠 6、全身用ICS,控制药物,Asthma Treatment,GINA,支气管扩张剂-治标药物 本类药物不能从根本上消除哮喘患者气道的变应性炎症 用药原则：按需使用（专业医师指导） 长期应用2受体激动剂的副作用： 可致2

24、受体功能下调，效应降低 甚至加重气道炎症和气道高反应性,Asthma Treatment,GINA,支气管扩张剂-治标药物 快速缓解支气管收缩及伴随急性症状、终止哮喘急性发作 常用药物是吸入型的短效的2受体激动剂、吸入性抗胆碱药和短效茶碱 吸入型短效2受体激动剂为哮喘急性发作治疗的首选药物,2激动剂的种类,短效2激动剂 沙丁胺醇(万托林) 中效2激动剂 特布他林博力康尼,长效2激动剂 福莫特罗 沙美特罗 班布特罗(帮备) 丙卡特罗(美普清),Asthma Treatment,GINA,抗炎药物 -治本药物 不是指抗生素，而是糖皮质激素，是治疗哮喘最有效的抗炎药物 减少支气管壁的炎症和红肿，降低

25、支气管过敏反应，降低气道高反应性，有效地改善肺功能，控制哮喘的发作,Asthma Treatment,GINA,抗炎药物 -治本药物 症状发作与否，均需每日用药 不能迅速扩张支气管，急性发作时应同时使用支气管扩张剂 遵循“阶梯式的治疗方案”长期、规范吸入13年 吸入方式为首选 优点：药物直达肺部，用量小，作用快，安全性高，疗效好，全身不良反应少,糖皮质激素的种类,吸入治疗常用的糖皮质激素有3种： 丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟 布地奈德 普米克气雾剂，令舒、都保 丙酸氟替卡松 辅舒酮,口服用药 泼尼松(强的松) 静脉用药 甲泼尼松(甲基强的松龙) 琥珀酸氢化可地松或氢化可地松 地塞米松,Pede

26、rsen,1999,吸入激素对身高有影响吗?,观察9.2年患儿最终身高不受影响,Barnes Nice 2001,2-受体,+,+,激素与2受体激动剂之间的相互作用,其他常用药物,肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠 白三烯受体拮抗剂 是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁司特(顺尔宁)、扎鲁司特 茶碱 氨茶碱,抗胆碱药 异丙托溴胺品 (爱全乐) 其他抗过敏药物 如西替利嗪，氯雷他定，酮替芬 抗IgE治疗,82,急性发作期治疗,1 2受体激动剂(2-AG) 2 全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物 4 短效茶碱,83,慢性持续期治疗,吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效2受体激动剂 肥大细胞膜稳

27、定剂 全身性糖皮质激素 联合治疗 特异性免疫治疗,哮喘治疗的策略,85,85,5岁及以上儿童哮喘长期治疗方案,哮喘教育、环境控制,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,升级,降级,按需使用 SABA,哮喘防治教育、环境控制,按需使用SABA,一般不需要,选用下列一种： 低剂量ICS LTRA,选用下列一种： 低剂量ICS+ 吸入型LABA 中高剂量ICS 低剂量ICS+ LTRA,选用下列一种： 中高剂量ICS+ LABA 中高剂量ICS+ LTRA或缓释茶碱 中高剂量ICS/LABA +LTRA或缓释茶碱,选用下列一种： 中高剂量ICS/LABA +LTRA和（或）缓释 茶碱+口服最小剂量

28、 糖皮质激素 中高剂量ICS/LABA +LTRA和（或）缓释 茶碱，12岁可加抗 IgE治疗,86,86,5岁以下儿童哮喘长期治疗方案,哮喘教育、环境控制,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,升级,降级,按需使用SABA,哮喘防治教育、 环境控制,按需使用SABA,一般不需要,选用下列一种： 低剂量ICS LTRA,选用下列一种： 中等剂量ICS 低剂量ICS+ LTRA,选用下列一种： 中高剂量ICS+ LTRA 中高剂量ICS+ 缓释茶碱 中高剂量ICS/LABA +LTRA或缓释茶碱,选用下列一种： 高剂量ICS +LTRA+ 口服最小剂量糖皮 质激素 高剂量ICS联合LABA +

29、口服最小剂量糖皮 质激素,87,1.吸入型糖皮质激素（ICS）,速效性：直接作用达靶细胞，被表面积大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收 安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口服的1/201/3 方便：比注射、口服方便,88,全身 循环,全身性 副作用,全身生 物活性,8090%咽下,10 20 % 在肺部沉积,胃肠 吸收,经肝脏首过效应失活,吸入皮质激素的代谢途径,90,常用的吸入剂型,压力定量吸入气雾剂（pMDI) 干粉吸入剂 溶液雾化吸入,91,2.白三烯调节剂,白三烯合成酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特 扎鲁司特,92,3.缓释茶碱,协助ICS抗炎 每日分12次服用,93,4.长效2受体激动剂,药物包括： 福莫特罗 沙美特罗 帮布特罗 丙卡特罗,94,5.肥大细胞膜稳定剂,色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘 效果较好 副作用小,Asthma Treatment,GINA,全身性糖皮质激素 适应症： 短期用于慢性持续期 重度持续患儿长期使用高剂量ICS 加吸入型长效2-AG及其他控制药 物疗效欠佳时使用,96,7.联合治疗,适应证： 常用联合重度持续 单用病情控制不佳的中度持续 ICS联合吸入型长效2-AG I