糖尿病病人的麻醉.ppt

1、糖尿病患者麻醉四川高等院校华西医院麻醉科朱涛定义糖尿病(diabetes mellitus，DM )是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病。 高血糖起因于胰岛素(INS )分泌细胞缺陷或作用缺陷。 除碳水化合物外，还有蛋白质、脂肪等代谢紊乱。 我国目前糖尿病(DM )患者约有3000万人，糖尿病发病率已由原来的1%至3% 210%外科手术患者合并糖尿病，且约1/3患者术前检查时发现糖尿病。 型糖尿病(胰岛素依赖型)多饮、多食、多尿、消庖为典型的三多一少症状空腹血糖7.0 mmol/L或饭后2h血糖11.1mmol/L或OGTT正常上限饭前6.9mmol/l点30分11.1mmol/L 60，

2、诊断分型，型糖尿病(胰岛素依赖型)、 胰岛细胞球损伤免疫因子感染可伴有其他免疫疾病，型糖尿病(非胰岛素依赖型)的一部分人有三多一少症状，多数人有无症状空腹BS7.0 mmol/L或后2h血糖11.1 mmol/L或OGTT可疑糖尿病无症状糖负荷异常，ogtt 4点。 诊断分类为型糖尿病(非胰岛素依赖型)、基因环境胰岛素抵抗胰岛素分泌细胞紊乱、糖尿病合并的慢性并发症、大血管并发症：主a、冠状a、大脑a、肾a、肢体外周a粥样病变。 糖尿病肾病：血管球微血管病变、肾a硬化神经系统病变：多发性周围n病变、下肢对称性眼部病变：视网膜病变是微血管病变之一，视网膜出血、水肿、微血栓、视网膜脱离时可失明的皮肤

3、感染：皮肤小a病变可造成局部皮肤噻菌灵或缺血性溃疡，面部、足部其他常见糖尿病可引起多种器官系统疾病糖尿病引起的全身小血管损伤(糖尿病性微血管病变)和神经损伤(神经病变)给麻醉科医生带来出乎预料问题。 糖尿病的治疗，五节马车： DM教育饮食联谊会特罗尔运动疗法血糖监测药物治疗，基础治疗，总热量2530公里卡脂肪：成人0.61.0g/Kg/日蛋白质：成人0.81.2g/Kg/，饮食治疗，药物治疗，1 .磺酰脲类类：直接刺激胰岛b细胞球释放胰岛素，如： D860 0.5g/片，优降糖510 mg /日，达美康80240mg/日，美达510 mg /日，瑞易副作用：低血糖反应，消化道反应，造血系反应：

4、再障碍，贫溶。 2 .双胍类：抑制或延缓二甲双胍0.5 tid、甘草素0.5 tid或0.85 Bid、苯并胍(降糖灵) 50mg tid等胃肠道对葡萄糖的吸收。 3 .葡萄糖苷酶阻化剂：延缓葡萄糖和果聚糖的吸收，降低餐后血糖峰值。药物治疗、胰岛素治疗、适应症型糖尿病型糖尿病、饮食联控特罗尔及口服降糖药治疗均无良好特罗尔的糖尿病者，在急性代谢障碍、酮中毒和高渗性昏睡合并重症感染或进行性视网膜病变、神经病变、肾小球硬化症或AMI、脑血管意外等急性病合并外科疾病大手术前后， 宫内孕、分娩营养胰岛素的作用，刺激作用是促进肌肉对葡萄糖利用抑制作用的肝脏产生与释放、胰岛素治疗、短期胰岛素：最常用的普通胰

5、岛素，无色透明液体，皮下注射后有效时间为2030分钟，作用峰值为24小时，持续时间为58小时。国产有上海徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液，进口有诺、灵r和优泌林r。 中效胰岛素：又称低精蛋白亚金属铅胰岛素，是乳白色浊水液体，有效时间1.54小时，作用峰值610小时，持续时间约1214小时。 进口的诺和灵n和脯氨酸n属于这一类。 目前，国内制剂中没有这样的东西。 长胰岛素：又称精蛋白亚金属铅胰岛素，是乳白色浊水液体，有效时间34小时，作用峰值1420小时，持续时间约2436小时。 上海和徐州产的精蛋白亚金属铅胰岛素属于此类。 现在进口制剂中没有这种东西。 预混胰岛素：为了进一步满足需求，进口

6、胰岛素将其中的速效制剂和中效制剂(r和n )以不同比例混合，以产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。 例如诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30。 30R是30%短效果r和70%的中间效果n胰岛素的混合50R意味着短效果r和中间效果n分别占50%。 治疗指标是：有效控制血糖，有效特罗尔高血压，有效特罗尔肾功能衰竭，对糖尿病患者进行术前访视和评价，血糖控制特罗尔稳定吗？ 有糖尿病急性并发症吗？ 有糖尿病慢性并发症吗？ 一、血糖调节特罗尔稳定吗？ 空腹血糖低于8.4mmol/L，最高11.2mmol/L尿糖阴性或弱阳性(肾功能10mmol/L )尿酮体阴性糖化血红蛋白(GHb )低于8%，尿

7、酮阳性尿酮阳性，糖尿病患者术前血糖要求术前血糖浓度个体化待机手术一般为810mmol/在l范围内急诊手术在14mmol/L以下眼部手术是正常5.8-6.7mmol/L酮中毒，强调高渗昏迷患者禁忌手术、糖尿病手术治疗安全性的保证，术前全面评价患者健康状况和血糖控制特罗尔术后感染、伤口不愈合， 心血管死亡不仅是术前数日血糖相关手术时间节点的选择：术前HbA1c9%，或FBS10.0mmol/l，或随机BS13.9mmol/l者的非急救手术应推迟并发症的筛选：无心脑和肾脏损害、自律神经损伤、 知道有增殖的低血糖、糖尿病、酮中毒、糖尿病、高渗透性非酮中毒、糖尿病、乳酸性酸中毒，低血糖(1)，是型糖尿病

8、治疗中可能发生的重症并发症。 胰岛素或磺酰脲类系或非SU胰岛素分泌细胞助促进剂药物，特别是接受长磺酰脲类系药物治疗的患者很可能发生低血糖。 老年患者及肝肾功能不全者，夜间易发生低血糖。 低血糖(2)，原因胰岛素或磺酰脲类类等降糖药过量摄入较少，延迟或遗忘强体力活动过量摄入，尤其空腹饮酒联合降糖药肝、肾功能衰竭、低血糖(3)，诊断静脉血浆葡萄糖50mg/dl(2.8mmol/L )的低血糖(4)， 静脉注射50%葡萄糖20ml，静脉注射胰蛋白酶0.51.0mg，5%葡萄糖水平监测至少可追踪2448，糖尿病酮中毒(1)、糖尿病酮中毒常见于急性感染、外伤、手术、饮食的型糖尿病患者。 型糖尿病也发生在

9、上述因素。、糖尿病酮中毒(2)、原糖尿病症状加重而被诊断为酮中毒、脱水休克、昏迷等临床表现尿糖及尿酮(丙酮冰乙酸及丙酮)定性试验强阳性的血糖多为16.627.7mmol/L。 血中酮通常为50mg/dl (即5mmol/L )。 血pH7.35、血HCO3-10mmol/L或血CO2CP20mmol/L应鉴别为其他疾病引起的昏迷，糖尿病酮中毒(3)，保留治疗的手术胰岛素：常用接触剂量每小时510u (平均5u )，血糖降到13.9mmol，但仍胰岛素(34/1 ) 需要补水：如无心、肾功能故障、34内静脉滴注生理盐溶液20003000ml，以后可根据心血管情况和每小时的排尿量决定补液量，第一天

10、的总量根据病情约为30005000ml，糖尿病酮中毒(4)第一次钾元素水平高于正常每小时排尿量在30ml以下者禁止补充钾元素纠正酸中毒：用血pH7.1补充碳酸水素钠金属钍。 配合1.3%的等浸出液，5 %的5%NaHCO3可用注射用水稀释成1.25%的溶液。 血pH7.2时应停止碳酸水素钠金属钍的补充处置和诱因消除，常见于糖尿病高渗性非酮症昏迷(1)，糖尿病高渗性非酮症昏迷，主要见于中、老年糖尿病患者，特别是60岁以上的病例，糖尿病高渗性非酮症昏迷(2)，常见疾病如严重烧伤， 确诊的苯妥英纳金属钍、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素、透析和高渗透葡萄糖静脉注射及点滴等药物发病慢，以意识障碍为主的早期糖尿

11、病症状恶化，进入昏睡状态，糖尿病高渗透非酮性昏睡(3)，脱水极为严重且出现中枢性高烧，体温40以上的酮中毒少见出现血浆渗透压350mOsm/L； 尿糖强的阳性尿酮体阴性或弱阳性； 血pH基本正常，糖尿病高渗性非酮症昏迷(4)，治疗补液：无休克且渗透压明显增高者可给予0.6%低渗透氯化纳金属钍溶液，脱水总量的一半左右，如能补偿无心、贤功能故障，第十二小时内快速补液， 接下来以24小时1000ml的速度点滴，糖尿病高渗性非酮治疗心、肾功能胰岛素治疗及钾元素补充原则与酮中毒相同，一般无需积极消除碱补充所致的诱因及并发症，糖尿病乳酸性酸中毒(1)，临床上乳酸血药浓度2mmol/L， 血中pH7.37、

12、HCO3-浓度10mmol/L，无其他酸中毒原因时pH7.35 (动脉血)被称为糖尿病乳酸性酸中毒，诊断为糖尿病乳酸性酸中毒(2)，有糖尿病史、休克、缺氧及(或)双胍类药物应用史缺氧者常伴有噻菌灵、休克等症状，若糖尿病乳酸性酸中毒(3)、血中pH7.35、血中碳酸水素根20mmol/L、阴络离子间隙(AG)18mmol/L可排除酮中毒、肾功能衰竭等则应考虑乳酸性酸中毒的血乳酸第五等级5mmol/l能确诊乳酸性酸中毒，糖尿病乳酸性酸中毒(4)，治疗尽快消除诱因，药物引起者，立即中止，积极纠正休克和缺氧合并呼吸衰竭者，应进行人工通气治疗，吸入氧浓度30%以上为血管收缩药和含乳酸制剂， 禁止糖尿病乳

13、酸性酸中毒(5)参考糖尿病酮中毒治疗采用少量(每小时0.1u/kg )普通胰岛素静滴、血糖13.9mmol/L(250mg/dl )、胰岛素静滴时云同步需要5%葡萄糖液时腹膜透析或肾透析治疗， 研究表明，45岁左右的2型糖尿病患者中，有40人伴有高血压，为心血管系统、肾脏呼吸系统、呼吸道胃肠道眼，心血管系统、高血压、糖尿病、脑血管病变、糖尿病、冠心病、糖尿病、心肌病变、糖尿病、心脏自律神经病变，高血压(1)， 75岁左右的患者高血压感染率上升到60个新诊断的2型糖尿病合并高血压(2)，与正常人相比糖尿病患者的心血管病危险性是前者的2倍，高血压存在于云同步的患者增加了4倍，心血管急性事件的发生率

14、也明显是2型糖尿病合并高血压患者的脑血管意外危险性增加了2倍糖尿病的脑血管疾病变化，在2型糖尿病中，估计约15 %在脑血管意外为领便当，在脑血管疾病中领便当危险性达到24倍的糖尿病患者常发生无症状(寂静性)间隙性脑梗塞高血压，血清血清总胆固醇为糖尿病患者缺血性脑血管意外的独立危险因素，糖尿病冠心病(1)， 与非糖尿病患者相比，男性糖尿病患者一方面，在女性糖尿病病程超过30年、诊断年龄超过40岁的患者中，心血管病死亡在糖尿病患者中极为明显，总死亡例50%由心血管病引起的糖尿病患者急性心肌梗死死亡率是一般人的2倍。 糖尿病冠心病(2)，糖尿病患者发生心肌梗死的危险性高，常合并心脏植物神经病变，因此

15、部分患者可能无轻微胸痛或胸痛，即所谓静寂性心肌梗死。 因此，对无法解释的有心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者，应立即进行12导联的心电图检查，糖尿病冠心病(3)。 急慢性高血糖对心肌缺血损伤的危险性ATP依赖性钾离子通道活性降低对内因性保护细胞信号路径的微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应的内皮功能不全对内皮依赖性血管扩张反应的损伤、糖尿病冠心病(4)、 急慢性高血糖引起心肌缺血损伤的危险性生化改变：氧化活性物质的种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低，冠状侧支血流减少：从冠状动脉流向缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受到抑制，冠状血管的扩张储备降低，糖尿病冠心病(5)，诊断为糖尿病的人狭心症、 心肌梗死或心力衰竭心电图S-T段呈水平型或下斜型下降，且0.05mV，t波呈低平、两相或倒置型，诊断糖尿病冠心病(6)，冠状动脉造影诊断冠心病存在，应用放射性核素早期诊断心肌梗死定位和冠心病MRI在心脏大血管病变和心肌梗死部位发现其他器质性心脏病糖尿病心肌病变(1)，糖尿病可引起心肌自身和心肌内小血管病变糖尿病心肌病变心肌细胞球内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，重症病例有局部性坏死，心肌间质有局部性纤维化。 心肌细胞球外间质蓄积不溶性胶原。 心肌存在弥漫性心肌壁内的小血管病变，心肌微血管内皮细胞增