嗜铬细胞瘤的麻醉.ppt

1、总之，嗜铬细胞瘤起源于嗜铬细胞瘤。由于胚胎发育，大多数嗜铬细胞瘤发生在肾上腺髓质，而肾上腺外嗜铬细胞瘤(异位嗜铬细胞瘤)可发生在从颈动脉体到盆腔的任何地方，其中90%以上为良性，80%发生在肾上腺髓质嗜铬细胞瘤中，90%发生在单侧单一病变的CT片中。病理生理学，肿瘤自主分泌儿茶酚胺，患者的所有病理生理学基础都与肿瘤1的这种分泌功能直接相关。血管长期处于收缩状态，血容量严重不足。儿茶酚胺心肌病儿茶酚胺对心肌有直接毒性作用，导致局灶性心肌坏死，类似于心肌梗死，其与过多的Ca2进入细胞有关。3.代谢紊乱、基础代谢增加、葡萄糖代谢紊乱(血糖升高)、脂质代谢紊乱和临床表现在年轻人中更常见，20-50岁发

2、病率较高。最常见的临床症状是高血压、头痛、心悸和出汗。1，阵发性高血压的特征性表现。致病基础：大量儿茶酚胺间歇进入血液循环，引起血管收缩，增加外周阻力，加快心率，增加心输出量，导致血压突发性和突发性升高。症状：心悸、气短、胸闷、头痛、面色苍白、多汗、恶心、呕吐、视力模糊、焦虑、恐惧等。在严重的情况下，可能会发生急性左心衰竭或脑血管意外。发作缓解后，患者极度疲劳和虚弱，可能出现迷走神经兴奋症状，如皮肤潮红、发热、流涎和瞳孔缩小，并可能出现尿量增加。一些持续性高血压患者可能表现出持续性高血压。它可以被误诊为原发性高血压多年。对于儿童和年轻人来说，我们应该更多地考虑这种疾病的可能性。(2)低血压和休

3、克：少数患者可能出现阵发性低血压和休克，可能与肿瘤坏死、瘤内出血、儿茶酚胺释放突然停止或严重心脏事故有关。心脏表现儿茶酚胺心肌病可诱发心室颤动并导致猝死，部分患者还可表现为扩张型充血性心肌病。嗜铬细胞瘤也可以发生在心肌本身。其他表现(1)代谢紊乱(2)消化系统：便秘、肠坏死、出血、胆结石(3)神经系统：常表现为脑出血、脑栓塞，但也可能有恐惧、极度焦虑等精神症状。当高血压发生时，病人害怕死亡。(4)其他：儿童常因胫骨远端循环障碍而感到踝关节疼痛，而下肢动脉剧烈收缩可引起间歇性跛行。在麻醉前，嗜铬细胞瘤的大部分围手术期风险来自肿瘤切除术中的高血压危象和肿瘤切除术后的低血压和休克。麻醉前准备应密切关

4、注这两点！-肾上腺素能受体阻滞剂的应用是麻醉前准备的最重要和最基本的内容。(1)血压控制：苯氧苄胺(盐酸苯氧苄胺)是最常用的长效1受体阻滞剂。从10毫克/千克8小时开始，剂量根据血压逐渐增加，通常需要2040毫克/千克8小时。一般来说，哌唑嗪在大约2周内首次服用1毫克，通常使用酚妥拉明短效受体阻滞剂23毫克/天，这是对突发高血压危象最有效的拮抗剂，单次静脉注射15毫克。钙通道阻滞剂单独与受体阻滞剂的效果并不理想。一些使用血管紧张素转换酶抑制剂如硝苯地平、维拉帕米和硝苯地平的患者具有高儿茶酚胺和低血容量。甲基强的松龙或苯丁酸的应用，2)心律失常的纠正：受体阻滞剂、氨酰阿替洛尔和美托洛尔(美托洛尔

5、)的术前准备；艾司洛尔治疗高血压危象之前和期间的哮喘或心律失常3)补充容量：容量扩充是一项非常重要的措施。(4)改善一般情况：如纠正电解质紊乱、调节血糖和术前心理准备；(5)儿茶酚胺心肌病的治疗临床表现为严重心律失常、心力衰竭和心肌梗死，死亡率极高。手术前至少要有半年的准备。对准备状态、术前血管扩张和扩容治疗是否有效和充分的评价包括：1 .血压下降并稳定在正常水平。无阵发性高血压、心悸、多汗症等。2。体重增加，3。轻微鼻塞。四肢冷感消失或温热感消失，甲床由苍白变为红润。血细胞比容下降了45%。麻醉管理，1)麻醉前用药：足够，2)麻醉方法的基本原则是不刺激交感神经系统和增加心肌对儿茶酚胺的敏感性

6、。气管插管全身麻醉是最常用的麻醉方法。椎管内麻醉联合气管插管全麻。然而，有必要注意穿刺时体位改变对大肿瘤的压迫，以及患者精神压力造成的不良后果。术中管理的主要风险是血压的突然上升和下降以及心律失常。这些血液动力学的变化在大多数病人中是难以避免的，无论在手术前如何充分治疗。最重要的是要密切观察和及时处理术中各种情况的变化，防止发生严重事故。(1)手术室麻醉前准备一至二个快速静脉通道(包括中央静脉)。2.除常规监测外，还应进行有创动脉压和中心静脉压。如有必要，应放置肺动脉漂浮导管。3.应做好床边血气分析和血糖检测。4.应该准备可以正常使用的除颤器。5.血管活性药物和酚妥拉明应常规制备(推荐用法：浓

7、度1毫克/毫升，每次1-5毫克)。)、艾司洛尔(浓度5毫克/毫升，0.5毫克-1毫克/千克一次，连续输注50克-200克/千克/分钟)、硝普钠(连续输注0.5克-1.5克/千克/分钟)、去甲肾上腺素(0.1克-0.2克/千克一次，连续输注0.05克)-连续输注0.05克-1克/千克/分钟)、利多卡因、胺碘酮等的制备。必要时。(2)麻醉：插管诱导应平稳，以保证足够的麻醉深度，插管前应使用小剂量艾司洛尔，以充分抑制插管反应。应谨慎使用地氟醚、潘库溴铵、莪术醇和琥珀胆碱。其他常用药物如丙泊酚、地西泮、咪达唑仑、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、安氟醚、异氟醚、七氟醚和氧化亚氮可常规使用。(3)容积治疗前的

8、有效容积扩张不能完全满足手术需要。手术前适当的扩容可以在手术后的后半段保持循环稳定。动态观察CVP、尿量和手术情况可有效指导容量治疗的速度和数量。在正常情况下，除了补充禁食、禁止饮水、肠道准备丧失、生理需求、第三空间转移和出血量外，用于血液膨胀的量应达到患者血液体积的约20-30%(约500-1500毫升)。在肿瘤静脉完全切断之前，必须注意输入的均匀性。高血压发作或高血压危象常发生在手术中肿瘤切除之前。由于高血压，补充方案的缺乏永远不应实施(4)正确使用药物调节循环和麻醉与外科医生之间的密切合作1。高血压：高血压危象可分为以下几种情况：麻醉诱导期手术期：主要与操作者操作时出现严重缺氧或二氧化碳

9、积聚、酚妥拉明1-5毫克静脉注射、硝普钠微量泵入有关，开始时剂量为0.5克/千克/分钟，然后根据血压随时调整硝酸甘油等其他药物。2，艾司洛尔，一种用于心律失常或频发室性早搏的短效受体阻滞剂，应立即有效控制，3，低血压明显减轻。但是，作为一种严重的并发症，外科医生应提醒麻醉师，可提前30秒左右停止所有降压措施，密切观察血压、心率和CVP的变化，给予足够的补液，必要时立即静脉注射去甲肾上腺素0.1g -0.2g/kg，然后用微量泵持续输注肾上腺素0.05g -1g/kg/min。麻醉后，1。肾上腺危象：双侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。氢化可的松(100-200毫克)静脉给药，强的松用于术后约一周。2.

10、低血糖症：肿瘤切除后，大量原本被抑制的胰岛素被释放，这可能导致低血糖症。低血糖休克可发生在严重病例中，大多发生在手术后数小时内。清醒患者可能出现出汗、心悸、低血压等。全麻恢复期患者主观症状较少，多为循环抑制和对一般治疗反应缓慢，服用糖溶液后症状会立即改善。嗜铬细胞瘤合并糖尿病患者必须使用胰岛素时，围手术期胰岛素用量应减半，同时应加强血糖监测。特殊嗜铬细胞瘤，1)静止性嗜铬细胞瘤，1)隐匿性功能性嗜铬细胞瘤，2)非功能性嗜铬细胞瘤近年来，肾上腺肿瘤和疑似嗜铬细胞瘤患者，无论是否有高血压，都主张术前和术中常规准备嗜铬细胞瘤，以降低手术风险。肾上腺外嗜铬细胞瘤85例肾上腺外嗜铬细胞瘤发生在膈下：其中

11、46%靠近上腹部主动脉。这些病人在手术前容易被误诊和漏诊，并且在其他手术过程中血压有不明原因的急剧升高或剧烈波动。应考虑是否有嗜铬细胞瘤。多发性内分泌肿瘤具有明显的家族遗传性男性型，包括嗜铬细胞瘤(可能分布于双侧和肾上腺外)、甲状腺髓样癌和甲状旁腺功能亢进。男性型：包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和神经瘤。肾上腺嗜铬细胞瘤的发病率为5080。先切除嗜铬细胞瘤，然后两周后进行甲状腺切除术。即使嗜铬细胞瘤没有症状，也应该首先治疗嗜铬细胞瘤。妊娠期嗜铬细胞瘤的处理原则：妊娠3个月内，最好先进行人工流产，然后处理原发病灶；争取在妊娠前半段进行手术切除；在下半年，药物被用于控制疾病和等待足月分娩。通常不推荐阴道分娩。合理使用阻滞剂，剂量不宜过大，血压过低，对胎儿有害。儿童嗜铬细胞瘤很少见，其临床症状与成人不同。头痛、恶心、呕吐、体重减轻和视力障碍比成年人更常见。6)恶性嗜铬细胞瘤约占嗜铬细胞瘤的10%。肾上腺外嗜铬细胞瘤