肝内胆汁淤积性黄疸的诊治进展文档资料.ppt

1、一，一。黄疸的定义，黄疸是指血液中胆红素浓度超过正常水平，导致巩膜、粘膜、皮肤和体液出现黄色染色的现象。如果血液中胆红素的浓度增加了，但没有可见的黄疸，则称之为隐性黄疸；如果血液中胆红素的浓度没有超过正常水平，但患者的皮肤、粘膜等部位出现黄色染色，则称为假性黄疸。黄疸的病因和分类(1)溶血性黄疸是由于各种原因导致的红细胞过度破坏或“旁路”胆红素生成增加，超出了肝脏的治疗和排泄能力，也称为肝前性黄疸。常见原因是脾功能亢进、感染、中毒和血液系统疾病。肝细胞性黄疸也称为肝性黄疸，因为肝的实质细胞或细胞器受损，胆红素治疗或排泄受阻。常见原因包括病毒性肝炎、肝硬化、药物性黄疸、感染、中毒和心源性黄疸。梗

2、阻性黄疸也称为肝炎后黄疸，因为肝内外胆管的机械性阻塞，导致胆汁排泄受阻。常见原因是炎症、结石、肿瘤和肝内外胆管寄生虫。黄疸的病因和分类，4，5，6，1概念：肝内胆汁淤积性黄疸是一种梗阻性黄疸，由多种病因引起，损害肝细胞内的细胞器，引起肝细胞和/或毛细胆管内胆汁排泄障碍或肝内胆管阻塞。肝内胆汁淤积性黄疸、7、8、肝内胆汁淤积的病因学、感染、代谢、免疫、其他病毒性药物、原发性硬化性胆管炎、细菌性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化、卡罗利病、囊性纤维化、异基因肝移植排斥、良性复发性肝内胆汁淤积性寄生虫、妊娠结节病、肝硬化、脂肪肝、肝癌、2、病因学、9、(1)病毒：由于我国病毒性肝炎发病率高，大部分肝内胆

3、汁淤积症。其中，HAV、HBV和戊型肝炎感染较为常见，而丙型肝炎和其他病毒感染较为少见(2)细菌：细菌感染引起的肝脓肿或化脓性胆管炎也可引起肝内胆汁淤积。(3)药物：氯丙嗪、四环素、异烟肼、磺胺、硫氧嘧啶、睾酮、孕酮、口服避孕药等。(4)肝硬化：由各种原因引起的肝硬化，尤其是发展到失代偿期时，常伴有不同程度的肝内胆汁淤积。胆汁淤积性黄疸，10，(5)妊娠：妊娠期肝内胆汁淤积综合征和妊娠高血压综合征较为常见。(6)酒精性肝病和脂肪肝：发展到晚期也可引起肝内胆汁淤积。(7)自身免疫性疾病：原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化更常见，而其他疾病则罕见。(8)肝癌：原发性和继发性肝癌均可引起肝内胆汁

4、淤积。(9)其他：术后黄疸、良性复发性肝内胆汁淤积、卡氏病、同种异体移植排斥、寄生虫感染等。也能引起肝内胆汁淤积，但很少见。11、胆汁淤积性黄疸，(2)血液生化检查与梗阻性黄疸一致，如血清总胆红素升高，主要是直接胆红素升高，直接胆红素/总胆红素40%，尿胆红素阳性，尿胆汁阴性；血清碱性磷酸酶、-谷氨酰胺酶、5-核苷酸酶、亮氨酸氨肽酶、血胆固醇等。明显升高，而谷丙转氨酶轻度和中度升高。胆汁淤积性黄疸，3项临床特征及生化检查，(1)临床特征：黄疸较深，皮肤瘙痒，脉搏较慢，肝脏较大，消化道症状较轻，大便呈淡黄色或灰色等。12，其中，5-NT和LAP在胆管梗阻或胆管压力升高时明显升高，而在肝细胞黄疸时

5、仅轻度和中度升高。梗阻性酯蛋白X(LP-X)的升高对胆汁淤积有很大的诊断价值，是梗阻性黄疸的敏感而特异的指标。在肝内胆汁淤积性黄疸中，低密度脂蛋白通常低于2.0克/升，肝外梗阻性黄疸通常超过3.0克/升.胆汁淤积性黄疸，胆汁淤积性黄疸，13，胆汁淤积性黄疸，4发病机制及病理变化：(1)肝内胆汁淤积的发病机制非常复杂，目前尚不十分清楚。大多数人认为肝脏吸收、携带和酯化胆红素的能力是正常的，这主要是由于致病因素引起的肝细胞细胞器和毛细胆管的损伤，导致胆汁排泄受阻，或形成胆管内衬堵塞，而酯胆红素反过来进入血流，导致黄疸。(2)肝活检：肝实质轻度受损，肝脏广泛淤胆。在小叶间胆管之前的胆管中可以看到胆汁

6、栓，如毛细胆管和细胆管。胆汁淤积性黄疸，14，15，胆汁淤积性黄疸，5肝内胆汁淤积的机制及细胞器的变化：(1)肝细胞膜：钠钾三磷酸腺苷酶活性下降；钠依赖或独立的胆汁酸转运减少或停止。(2)毛细胆管的胆管膜：钠钾三磷酸腺苷酶活性下降；膜通透性增加；膜流动性降低。(3)肝细胞浆：载体蛋白功能障碍；高尔基复合体功能障碍；细胞内小泡运输障碍；内质网活性下降。(4)肝细胞骨架：微丝功能障碍：微绒毛缩短，毛细胆管蠕动障碍；微管和中间丝的功能异常。(5)胆汁酸向毛细胆管的转运减少：载体蛋白减少或功能障碍；能量(潜能或谷胱甘肽)不足以运输；毛细胆管内外浓度梯度不足；胆汁酸非依赖性排泄的变化。(6)连接复合体的

7、通透性增加。胆汁淤积性黄疸，17，18，19，20，21，22，胆汁淤积的病因和特点，6肝内胆汁淤积的分类和临床表现：虽然肝内胆汁淤积性肝病的临床表现和血液生化检查与梗阻性黄疸相似，但病因和临床表现不同。(1)胆汁淤积性肝炎：在肝内胆汁淤积性黄疸中，胆汁淤积性肝炎占很大比例，可分为急性和慢性两种类型。急性型：起病急，黄疸随皮肤瘙痒逐渐加深，但临床症状并不随黄疸加深而加重。可能有肝肿大和脾肿大。病程可延长数月并自愈，少数病例可发展为继发性胆汁性肝硬化。胆汁淤积性黄疸，23，胆汁淤积的分类和特点，慢性型：胆汁淤积性肝炎的临床表现和生化变化发生在慢性肝炎的基础上，生化检查与梗阻性黄疸一致，血清铁和血

8、清谷丙转氨酶活性中度升高；血清免疫学检查可以发现肝炎病毒的标志物。肝活检显示肝内胆汁淤积，形成毛细胆管衬里堵塞等。常伴有肝实质轻度炎症。妊娠期急性淤胆型肝炎应与重型病毒性肝炎和急性脂肪肝相区别。胆汁淤积性黄疸，24，急性胆汁淤积性肝炎与重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鉴别要点(1)，临床和实验室指标胆汁淤积性肝炎重型肝炎妊娠急性脂肪肝原发性肝炎病毒感染妊娠(晚期)消化道症状为轻度和重度恶心、呕吐，上腹痛出血倾向无严重水肿，高血压无明显水肿尿胆素/尿胆素/总胆红素直接胆红素，25， 妊娠期急性淤胆型肝炎与重型肝炎和急性脂肪肝的鉴别要点(2)，临床和实验室指标淤胆型肝炎、重型肝炎、妊娠、急性脂肪肝、b超

9、、大肝、脂肪肝变窄、碱性磷酸酶、正常升高、谷丙转氨酶、先高后低、轻度升高或血液淀粉酶正常、正常、正常、明显升高、血小板减少、预后正常、延长、一般良好和严重、26、淤胆的分类和特点，(2)药物性肝损害：氯丙嗪、甲基睾丸酮和避孕药常见，其他磺胺类主要特征：用药后黄疸；退药后黄疸消退，但再次用药后可能复发。胆汁淤积性黄疸，27。胆汁淤积的分类和特点。药物性肝内胆汁淤积可分为两类：(1)急性肝内胆汁淤积伴炎症反应：以氯丙嗪为代表，可能是机体对药物的过敏反应所致。特点：黄疸与药物剂量无关，用药14周后出现；常伴有发热、皮疹和嗜酸性粒细胞增多；黄疸持续几个星期到几个月，再次用药后黄疸会复发；肝活检显示肝内

10、胆汁淤积伴有炎症反应。胆汁淤积性黄疸，28，胆汁淤积的分类和特点，药物引起的肝内胆汁淤积的另一种表现(2)急性肝内胆汁淤积无炎症反应：口服避孕药或甲基睾丸酮等后可见。主要特征是：在某些情况下出现黄疸；停药后黄疸很快消退，但再次服药后可能会复发。肝活检显示肝内胆汁淤积，无炎症反应。胆汁淤积性黄疸，29，胆汁淤积的分类和特点，(3)妊娠期肝内胆汁淤积综合征：妊娠期肝内胆汁淤积综合征并不少见。这种疾病的特征如下：第一个症状通常是皮肤瘙痒，这可能发生在黄疸出现前几周；黄疸多发生在妊娠中晚期，符合肝内梗阻的特点；患者常伴有暗尿和白色粘土样大便，在黄疸第一周达到高峰，部分患者可能有轻度肝肿大；黄疸在12周

11、后迅速消退，再次怀孕时会再次出现。这种疾病应与妊娠期黄疸性肝炎相区别，尤其是与妊娠期急性脂肪肝相区别。后者的临床症状比前者更严重。胆汁淤积性黄疸，30，胆汁淤积的分类和特征，(4)杜宾-约翰逊综合征：临床表现为慢性或间歇性黄疸，这在青少年中更常见，且常为家族性。症状可能包括肝大、肝区疼痛、灰便、疲劳等。实验室检查，除胆红素升高外，其他肝功能指标基本正常。这种疾病是由于遗传缺陷，使肝细胞中结合胆红素的运输和分泌到毛细胆管成为障碍，然后流回血液并形成胆红素尿。肝活检显示肝细胞内有暗褐色或绿褐色色素沉着，未发现其他病变。胆汁淤积性黄疸，31，胆汁淤积的分类和特征，几种先天性胆红素代谢障碍所致黄疸的鉴

12、别(1)吉尔伯特克里格勒-纳贾尔转子杜宾-约翰逊的遗传性显性隐性/显性隐性发病时间大多在青春期后和任何年龄的青少年。身体很差，症状很好，没有明显的症状。肌肉痉挛无腹痛、肝区疼痛、白便伴灰角拱、疲劳等。肝脏是罕见的和轻度的，其中约有一半有大血胆红素，总胆红素，总胆红素，总胆红素，间接胆红素，直接胆红素，直接胆红素，胆汁淤积的分类和特点，黄疸引起的几种先天性胆红素代谢障碍的鉴别(2)吉尔伯特克里格勒-纳贾尔罗特尔杜宾-约翰逊尿胆红素阴性阳性BSP保留试验是正常和正常的，其中大部分是增加的。肝活检正常，形成胆汁栓子，门脉区正常肝细胞周围轻度纤维化，预后良好35年内死亡、33、胆汁淤积的分类和特点，(

13、5)酒精性肝病：长期大量饮酒可引起脂肪肝或酒精性肝硬化，也可引起肝内胆汁淤积。主要临床表现为食欲不振、恶心、呕吐、上腹痛和肝肿大。除脂肪变化和肝内胆汁淤积外，肝活检在肝实质中可能没有炎性病变。例如，伴有黄疸、溶血性贫血和高脂血症的酒精性脂肪肝称为Zieve综合征。近年来在中国有一些报道。胆汁淤积性黄疸，34，胆汁淤积的分类和特点，(6)原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎：前者多为中年妇女，表现为慢性阻塞性黄疸，肝脾明显肿大，皮肤瘙痒，一般情况良好；后一种病变涉及肝内和/或肝外胆管，大多数病变发生在30-40岁，男女之间几乎没有差别。疾病的发作是逐渐的，早期没有黄疸。主要症状是瘙痒和腹痛等。

14、之后，黄疸出现并逐渐恶化。黄疸是间歇性或持续性的，肝脏通常较大，血清谷丙转氨酶可升高，一般不超过正常上限的4倍。ERCP和/或PTC显示胆总管或肝胆系统明显狭窄，典型肝内胆管显示“断裂样”改变，肝活检显示胆管粘膜下纤维化。胆汁淤积性黄疸，35，胆汁淤积的分类和特点，(7)术后黄疸：多见于腹部或胸腹大手术后，病因不明，预后良好。术后1天1周出现黄疸，23周后消退。患者无发热、皮肤瘙痒、明显肝脾肿大，但尿胆红素和血清谷丙转氨酶正常或轻度升高。肝活检显示肝小叶中央胆汁淤积，无实质性炎症，类似于甲基睾丸酮引起的药物性黄疸。胆汁淤积性黄疸，36，胆汁淤积的分类和特征，(8)先天性肝内胆管囊性扩张症(Ca

15、roli病):一种隐性遗传性染色体数目疾病，常并发先天性胆总管囊肿和先天性肝纤维化。上述疾病一般无明显临床症状，常伴有胆道感染和胆结石症状。主要临床症状为反复黄疸、腹痛、胆道感染和上消化道大出血，易漏诊或误诊。诊断主要依靠正温度系数和内镜逆行胰胆管造影术。胆汁淤积性黄疸，37，胆汁淤积性黄疸的病因和分类，(9)特发性良性复发性肝内胆汁淤积症：这种疾病非常罕见。临床表现只能是复发性梗阻性黄疸，没有明显的其他伴随症状和体征。发病年龄大多为137岁。黄疸发病时间短为34个月，发病频繁可达2年。黄疸时，血清谷丙转氨酶活性升高，血清胆酸、球蛋白、球蛋白和球蛋白均升高。肝活检显示中央胆汁淤积，无任何炎症或

16、坏死。黄疸缓解期血液上述生化变化恢复正常。胆汁淤积性黄疸，38，胆汁淤积的分类和特征，10寄生虫感染：重度华支睾吸虫感染可导致轻度肝内梗阻性黄疸。主要临床表现为皮肤和巩膜黄染、发热、腹胀、食欲不振、肝区疼痛、肝大伴有压痛。有食用淡水鱼史者，可通过十二指肠引流和大便检查检出虫卵。胆汁淤积性黄疸，39，超声检查，胆管扩张，胆管不扩张，ct，MRCP，ERCP，PTC，根据临床资料，胆管疾病？肝内胆汁淤积症，MRCP/ERCP，肝活检，胆汁淤积症的诊断步骤，结石，胰腺或壶腹肿瘤，40，治疗策略，病因治疗，基础治疗，药物治疗，继发性症状的治疗，41，病因治疗，停止使用引起胆汁淤积的药物，停止饮酒，治疗自身免疫性肝病和病毒性肝炎患者，治疗病毒性肝炎患者，治疗细菌感染患者，并根据