呼吸症状(徐道洲).ppt

1、2020/7/25,1,阜 南 县 人 民 医 院 呼 吸 科徐道洲,呼吸系统常见症状的诊断与鉴别诊断,2020/7/25,2,呼吸困难 咳嗽 、咳痰 咯血 胸痛,2020/7/25,3,呼吸困难,2020/7/25,4,定义：,主观上：空气不够用，呼吸费力；客观上：呼吸用力，伴有呼吸频率、 节律、深度的改变。,2020/7/25,5,病因及分类,2020/7/25,6,病因：（1）气道阻塞（2）肺脏疾病（3）胸廓疾病（4）神经肌肉病（5）膈运动障碍,肺原性呼吸困难,2020/7/25,7,分类：(1)吸气性呼吸困难： 吸气明显困难，严重时出现“三凹征” 多见于喉、气管、支气管狭窄及阻塞,20

2、20/7/25,8,（2）呼气性呼吸困难： 呼气困难，呼气相延长，常伴哮鸣音 主要由于小支气管发生痉挛或狭窄引起常见支气管哮喘,2020/7/25,9,气管镜下的哮喘,2020/7/25,10,2020/7/25,11,（3）混合性呼吸困难： 吸气、呼气均感费力，呼吸变浅、快，伴呼吸音异常。 其原因是肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气。 常见重症肺炎、大片肺不张、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液。,2020/7/25,12,心原性呼吸困难左、右心衰引起,2020/7/25,13,机制,肺淤血、水肿 肺泡张力 刺激牵张感受器 反射性兴奋呼吸中枢 肺淤血 肺弹性- 肺泡收缩、舒张受限肺活量 肺淤

3、血 肺毛细血管气体交换受影响 缺氧、CO2潴留 肺循环压力 反射性刺激呼吸中枢,2020/7/25,14,夜间阵发性呼吸困难的机制,夜间迷走神经兴奋性 冠脉收缩心肌供血 平卧时下身回心血 肺淤血膈肌上升呼吸运动肺活量,2020/7/25,15,Congestive Heart Failure,2020/7/25,16,女 27岁, 产后一周,咳嗽,咳痰,呼吸困难一天,2010-1-7,2010-1-9,2020/7/25,17,心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别,2020/7/25,18,左心衰心源性肺水肿,2020/7/25,19,心原性哮喘 支气管哮喘病史 引起肺淤血、水肿的器质性心脏病 反复发

4、作的哮喘史， 中年以上 可有过敏史 青少年症状 夜间突然发作， 任何时候发作， 咳嗽、粉红色泡沫痰， 坐起后症状减轻 坐起后症状不见减轻体征 心脏扩大或心脏杂音 无心脏病体征 双肺底湿罗音 双肺哮鸣音X-ray 心脏扩大 肺淤血 心脏正常，可有肺 气肿征象或肺纹理加重治疗 强心利尿扩血管 肾上腺皮质激素, 支气管扩张剂,2020/7/25,20,中毒性呼吸困难,2020/7/25,21,（1）酸中毒： 尿毒症，DM.、 酸性代谢产物刺激呼吸中枢深大而规 则呼吸（Kussmaul呼吸）。（2）感染： 发热及毒素吸收呼吸中枢（3）药物中毒： 吗啡，巴比妥中毒抑制呼吸中枢，呼吸变慢或节律异,2020

5、/7/25,22,血原性呼吸困难 贫血RBC携氧呼吸快 大出血Bp呼吸中枢呼吸快,2020/7/25,23,神经精神性呼吸困难,CNS器质性病变（脑肿瘤，脑出血）脑供血，颅压 呼吸频率，节律改变,精神性呼吸困难癔病性哮喘 精神刺激有窒息感呼吸浅快严重时呼碱 无体征，暗示治疗好转,2020/7/25,24,病因诊断：,2020/7/25,25,发作性呼吸困难伴哮鸣音心原性哮喘，支气管哮喘 伴胸疼大叶肺炎，肺梗塞， 气胸，心梗 伴发热肺炎，胸膜炎 伴昏迷脑出血，脑膜炎，尿毒症，DM酸中毒，肺性脑病 伴咳嗽、咳痰慢支并感染，肺脓肿。,2020/7/25,26,问诊注意事项：,病史：心，肺，肾，神经，

6、精神 病 史，异物吸入史，药物中毒史,发作情况，诱因，持续时间，伴随症状。,体检，辅助检查。,2020/7/25,27,咳嗽与咳痰,2020/7/25,28,咳嗽（Cough） 保护性反射，清除呼吸道分泌物及气道异物。,2020/7/25,29,呼吸道疾病 从鼻咽小支气管呼吸道粘膜受到刺激咳嗽 炎症、 肿瘤、异物都可以引起。 胸膜疾病 胸膜炎、气胸刺激迷走N反射性咳嗽 心血管疾病 急性左心衰肺淤血、水肿咳嗽 中枢神经因素 大脑皮层发出冲动延髓咳嗽中枢,病因,2020/7/25,30,临床表现,2020/7/25,31,性质,（1）干咳、无痰：急性咽喉炎、 急性支气管炎早期、胸膜炎,（2）伴痰液

7、-湿性咳嗽 见于慢支、支扩、肺炎,（3）刺激性呛咳、肺癌早期,2020/7/25,32,时间,1. 早晚咳嗽重-慢支、支扩、肺脓肿,2. 发作性咳嗽-吸入刺激性气体、异 物,3. 长期慢性咳嗽-慢性支气管炎、支扩,4.夜间咳嗽明显-左心衰、肺结核,5.小儿突发性咳嗽-异物入气管,2020/7/25,33,伴随症状,1. 伴发热-呼吸道感染，支扩并感染、肺结核,2. 伴血痰、胸闷-常见于肺癌、肺梗塞,3. 伴哮喘-支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心原性哮喘,2020/7/25,34,咳痰（expectoration）,2020/7/25,35,粘液性：慢支、支气管哮喘、早期肺炎浆液性：肺水肿脓性

8、：肺脓肿、支气管扩张（痰量多时 静置分层，泡沫、浆液或浆液脓性，坏死组织）粘液脓性：血性：粉红色泡沫痰：肺水肿,性质,2020/7/25,36,颜色黄痰-呼吸系统急性感染绿脓-绿脓杆菌感染铁锈痰-肺炎链球菌性肺炎气味 臭味-厌氧菌感染,2020/7/25,37,痰量大量脓痰-支扩、肺脓肿大量泡沫痰-肺水肿、肺泡癌,2020/7/25,38,问诊注意事项,咳嗽诱因，持续时间，性质，与气候，昼夜节律，体位，活动关系,既往史，过敏史，职业病史，吸烟史,伴随症状,痰量，性质 ，粘度，颜色，气味,2020/7/25,39,咯血 （ hemoptsis）喉及喉以下任何呼吸道出血,2020/7/25,40,

9、血痰痰中带血或小血块小量 100ml以内中量 100500ml大量 500ml以上：肺结核空洞、支扩、肺脓肿,2020/7/25,41,咯血与呕血鉴别 咯 血 呕 血病 因肺结核、支气管扩张、 消化性溃疡、肝硬化、急 肺癌、肺炎、肺脓肿、 性胃粘膜病变、胆道出 心脏病等 血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯血 呕出，可为喷射状血 色鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫 食物残渣、胃液反 应碱性酸性黑 便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血 停止后仍持续数日出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,2020/7/25,42,常见病1支气管疾病：(1)常见支扩：

10、咳嗽、咳痰、反复咯血或无咳嗽、咳痰、反复咯血-干性支扩 体检时常可听到固定湿音。(2)支气管肺癌：刺激性：仓咳、咯血为小量或痰中带血。(3)慢性支气管炎：反复咳嗽、咳痰 继发感染时痰中带血或小量咳血。(4)支气管内膜结核有结核病史 咯血为小量或血痰，痰少,2020/7/25,43,2肺部疾病（1）肺结核浸润性肺结核-小量咯血慢性纤维性空洞性肺结核-大量咯血（2）肺脓肿发热、咳嗽、咳谈、若厌氧菌感染-臭味痰X-ray：可见空洞、有液平,2020/7/25,44,2020/7/25,45,3肺血管疾病（1）二尖瓣狭窄 肺淤血-小量咯血 支气管静脉曲张破裂-大量咯血（2）肺梗塞 长期卧床史（下肢形成

11、栓塞）或手术 后突然出现胸痛、呼吸困难 小量咯血或痰中带血 X-ray 见楔形阴影其它：血液病、子宫内膜异位等,2020/7/25,46,1伴发热：肺结核、肺脓肿2伴咳痰：大叶肺炎、肺梗塞3.脓痰：支扩、肺脓肿4.伴皮肤粘膜出血：血液病、 流行性出血热5.伴呛咳：支气管肺癌6.伴黄疸：肺梗塞、大叶肺炎,伴随症状,2020/7/25,47,问诊注意事项是否 咯血，有无溃疡病，肝硬变，胃炎病史；是否伴恶心 呕吐。除外鼻腔，咽部牙龈出血。性别，年龄。出血量，出血性状，伴随症状。,2020/7/25,48,胸痛,2020/7/25,49,胸痛的解剖学基础,可引起胸痛的结构： 胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋

12、间神经肋骨、胸膜） 纵隔 心脏和近心大血管 肺 气管和支气管,2020/7/25,50,非创伤胸痛1、胸廓各部病变,带状疱疹（疹前） 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核,2020/7/25,51,2、胸腔及胸腔脏器病变,心绞痛 原发性肺动脉高压 心肌梗死 肺动脉栓塞 冠脉瘤 气胸 肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎 心脏瓣膜病 胸廓出口综合征 先心病 膈疝 心肌炎 肺炎 主动脉窦动脉瘤 肺癌,2020/7/25,52,3、纵隔及纵隔内其他脏器病变,纵隔炎 气管炎 食管炎 胸主动脉瘤 胃-食管反流 主动脉夹层 食管憩室 食管痉挛 贲门失弛缓,2020/7/25,53,引起胸痛的主要急危

13、重症,气胸 心包炎 肺栓塞 急性冠脉综合征 肺炎 食管穿孔 主动脉夹层,2020/7/25,54,心肌缺血性胸痛检出,典型症状重要依据 1、性质、强度、部位、放射、频度、伴发症 （糖尿病人、老年人、精神异常者缺典型症状） 2、女性症状典型者更重要 3、老年症状：乏力、恶心、憋气、头晕、出汗 4、无胸痛而有呼吸困难、恶心呕吐、心慌、晕厥、意识丧失、甚至心脏 骤停。,2020/7/25,55,不能轻易排除的情况,1、症状典型、心电图正常 2、上腹痛、抗酸药缓解（50岁、CAD史） 3、不典型胸痛刺痛（22%AMI） 4、胸膜胸痛（6%）,2020/7/25,56,心肌缺血性胸痛无特异性体征,1、新

14、出现杂音，S3、 S4、下肺罗音或心包摩擦音有价值 2、一般无触压痛，出现时应先排除胸壁病变，不能据以排除心肌缺血,2020/7/25,57,心电图是胸痛的常规筛查手段,1、典型缺血改变有肯定价值，个别例外 2、应加正后壁、右室导联 3、典型症状重于心电图。,2020/7/25,58,心肌标记物检出MI,2020/7/25,59,心肌缺血的非胸痛表现,1、1/3AMI发作时无症状 2、许多AMI者表现为： 呼吸困难静/动 肩、臂、下颌不适 恶心 轻度头痛 全身乏力 精神异常 大汗,2020/7/25,60,女性特殊不典型症状多见,反复胸痛 抗酸药有效 发作与活动无关 休息 、三硝无效 心悸而无

15、胸痛 微血管性心绞痛、二尖瓣脱垂多见,2020/7/25,61,女性的危险因素,典型心绞痛 绝经期后，未激素替代治疗 DM 周围血管病 高血压 吸烟 躯干肥胖 坐式生活,2020/7/25,62,2020/7/25,63,胸痛的急诊处理,询问病史 冠心病危险因素 CAD史 胸痛的发作时间、时程 非心脏原因 咳嗽、运动可诱发？ 进食有关？ 突发？牵扯背部？,2020/7/25,64,体检注意点,心衰 瓣膜关闭不全 心包磨擦音 触压胸壁引起胸痛 特别注意心脏体征,2020/7/25,65,心肌酶学检查正常，临床表现典型,CKMB2 1.0U/L或CKMB2/CKMB11.5 诊断AMI敏感性： 2

16、6H 59% 46H 92%,2020/7/25,66,处理流程,015 监测：生命体征、指脉、 开放静脉 心肌酶 考虑：其它检查、胸片。,2020/7/25,67,急诊胸痛病人预后分类系统（参考）,、AMI：需立即再血管化 、高危缺血：恶化高度危险，具下述之一者 临床不稳定：肺水肿、高血压、心律紊乱 缺血性进行性胸痛 静息胸痛且ECG示缺血改变 一次/以上心肌酶测定阳性 阳性心肌影象改变（B超、核显像）,2020/7/25,68,、中危缺血：中度恶化危险：具备下述任何一项病史 静息痛、现已不痛 新发作 疼痛渐重 无发作时EKG缺血表现,2020/7/25,69,A：稳定缺血低危恶化（稳定性心绞痛）具备下列全部 2W以上症状不变、长期稳定、劳力痛阈轻度改变 ECG正常、无变