上消化道出血张传莲.ppt

1、上消化道出血 (Hemorrhage of upper digestive tract) 的诊治和护理张传莲2013.5,上消化道出血的基本概述,上消化道出血概念,Treitz(屈氏）韧带以上的消 化道，包括食道、胃、十二指肠 及Treit韧带以上的空肠、胰腺、 胆道出血以及胃肠吻合术后的吻 合口及其以上空肠出血。,按出血性质分为： 急性消化道出血 慢性消化道出血 小儿消化道出血 按出血量的多少可分为： 急性大量出血：短时间内出血量1000ml或循环血量的20%， 出现循环障碍的征象。 慢性显性出血：表现为呕血、黑便或粪便呈红色。 慢性隐性出血：仅粪便潜血试验阳性，每日出血量在5ml 以上。,

2、出血分类,出血严重程度评估,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志：2005.1.,上消化道出血的病因分析,病 因,一、上胃肠道疾病 二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 四、全身性疾病,一、上胃肠道疾病,1. 食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤： 物理性食管贲门黏膜撕裂 （Mollory-weiss）综合症、 器械、异物、放射等 化学性强酸、强碱、其他化学剂,2.胃十二指肠疾病 酸相关：溃疡、急性胃粘膜病变 、吻合口病变 肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌,一、上胃肠道疾病,炎

3、 症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜 烂性十二指肠炎、 血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜 下恒径动脉破裂 形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃 扭转、膈裂孔疝 其 他：钩虫、子宫内膜异位,Dieulafory综合征,门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 门脉高压性胃病,二、食道胃底静脉破裂,胃底静脉曲张,食管静脉曲张,门脉高压症,门脉高压性胃病,三、上消化道邻近器官或组织的疾病,1.胆道出血结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、 炎症 2.胰腺疾病炎症、脓肿、肿瘤 3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管,四、全身性疾病,1.血管性疾病过敏性紫癜、遗传性 出血性毛细血 管扩张（Rendu-

4、Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（Gronblad-Strandberg Syndrom）、动脉硬化等 2.血液病血友病、血小板减少性紫癜、白血病、 DIC、尿毒症 3.结缔组织病结节性多动脉炎、SLE、血管炎等 4.急性传染病流行性出血热、钩体病,上消化道出血的临床表现,临床表现的轻重取决于出血的速度和量 一、呕血与便血 二、失血性周围循环衰竭 三、发热 四、氮质血症 五、血象变化 六、伴随症状,病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃。 呕血颜色： 量多、停留时间短鲜红 量少、停留时间长暗红、咖啡渣样,呕 血,便 血,黑便

5、或柏油样便：停留时间长，经肠道细 菌作用变成硫化铁黑 色粘稠发亮柏油样。 红色血便：出血量多则呈现红色, 停留时间较长呈暗红色。,失血性周围循环衰竭,最有价值的标准：血容量的减少导致 的周围循环衰竭一般表现：头晕、心悸、 乏力、心率加快、血压偏低等。 休克状态：烦躁不安、神志不清、血压下降（收10.7Kpa, 80mmHg）、心率120次/分、尿少、无尿。,多不超过38.5，可35天。,发 热,氮质血症,1.肠道性氮质血症（血液蛋白的消化 产物被吸收） 2.肾性氮质血症 在严重失水和血压降低的情况下, 由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流 量、肾小球滤过率肾排泄功能均降 低,因而产生氮质血症，引起

6、急性肾 功能衰竭。,一、血常规检查 血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积均下降，网织红细胞增高。 二、大便常规 大便呈黑色、暗红或鲜红色，潜血试验阳性。 三、肝、肾功能检查 除原发肝病外，消化道出血时肝功能大多正常；大量出血时BUN增高。,实验室检查,其他症状,肝脾肿大、黄疸、腹水、肝昏迷等 血小板减少或弥散性血管内凝血 全身出血倾向 腹部体症 皮肤改变,上消化道出血的诊断,是否为消化道出血？,诊断思路一,呕血便血和失血性周围循环衰竭的表现； 呕吐物和粪隐血试验强阳性； Hb、RBC、红细胞比容下降的证据； 直肠肛检。,排除各种原因所致的内出血：重症急性出血坏死性胰腺炎或异位妊娠破裂、自发性与创伤

7、性脾破裂、动脉瘤破裂等引起的内出血的鉴别。 排除口鼻腔出血鼻出血，拔牙或扁桃体切除后吞下血液相鉴别。 排除进食引起的黑便禽畜血液引起者、口服骨炭、铁、铋剂和血丹等均出现黑色粪便，也应和黑便区别。 警惕老人隐匿出血。,判断是上消化道出血还是下消化道出血？,诊断思路二,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病, 多曾有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 包块及排便异常 或有呕血史. 病史或便血史. 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,呕心 下坠, 欲排大便 反胃 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大

8、量出 血时可有血块.,出血量是多少？,诊断思路三,5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) 60-100ml 黑粪 250-300ml 呕血 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、 四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收120次/min)。,失血量的评估,休克指数=脉搏收缩压，正常值0.56 休克指数=1，提示有效血循环量丢失20%- 30%，失血量800-1200ml. 休克指数=1.5，提示有效血循环量丢失30%- 50%，失血量1200-1800ml. 休克指数=2，提示有效血循环量丢失 50%，失血量2000ml.,出血程度的判断,出血是否停止？,诊断思路四,出血是否

9、停止的判断,经数小时对呕血者的观察，无新的呕血与便血，脉 搏、血压平稳或只呕血一次，在48小时再无继续呕血 时，出血可能停止。黑粪不能作为继续出血的指标。 继续出血或再出血，应及时通知大夫给予处理： 反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。 周围循环衰竭的表现经补液输液而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。 红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,出血原因是什么？,诊断思路五,病史和临床表现提供线索， 确诊原因和部位靠器械,常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌

10、 常规实验室检查(血、尿、大便、肝功能） 胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血） 急诊胃镜检查出血后24-48小时内进行 先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有 备而查。 X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大 B超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。 其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验,上消化道出血的急救措施,2005年中国急性上消化道出血诊治指南,中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76,急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统,高危：5， 中危：34， 低危：02,一、一般紧

11、急措施 二、积极补充血容量 三、止血措施,抗休克、迅速补充血容量放在首位,1.保持呼吸道通畅、建立静脉通路、抽血型血交叉备血。 2. 严密监测生命体征，必要时测定中心静脉压测定。 3. 定期监测Hb、RBC、比容、尿素氮、肝功能、凝血功能、血气分析。 4. 活动性出血期间禁食。,一般紧急措施,改善失血性周围循环衰竭的关键是补足容量。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。 补充血容量。血浆、全血或其他血浆代用品成分输血。 输血指征为：（1）收缩压30mmHg.（2）血红蛋白120次/分） 液体的种类和输液量：首选人工胶体（羟已基淀粉、明胶等）、平衡液、生理盐水、等渗葡萄糖液。 4. 输液输血注意要

12、点。（高龄、心肺肾疾病、食 管胃底静脉曲张者）。,二、积极补充血容量,意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红 润，肛温与皮温减小（1）；脉搏由快弱转。非静脉曲 张性上消化道出血诊治流程为正常有力，收缩压接近正 常，脉压差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心静脉压 恢复正常。,下述征象提示血容量已补足,二、积极补充血容量,1. 食道胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 药物： 血管加压素（vasopressin）,0.2-0.4U/min持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。心脏病、孕妇禁用或慎用。滴注垂体后叶素后可出现肠绞痛，大便次数增多。 生长抑素（somatostatin）,

13、14肽首先250ug缓慢推注，继之250ug/h持续滴注，中断5min应重新推；8肽半衰期长，100ug缓慢推注，继之25-50ug/h持续滴注。,三、止血措施,气囊压迫：压迫时间最长不应超过24h。,内镜直视下止血（电灼、喷洒药物、注射硬 化剂、粘合剂、套扎器套扎）。,三、止血措施,出血已经停止的胃底静脉瘤在胃腔压力增大后再次出血，经过瘤内注射组织粘合剂后出血停止。局部可见外溢的碘油和组织粘合胶混合物。,外科和介入 选择性血管造影及栓塞治疗,三、止血措施,2.非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 冰盐水洗胃法 通过胃管吸净胃内容物后 注入4的冰盐水灌洗至洗 出液清亮，吸净后注入150ml 含

14、去甲肾上腺素812mg的生 理盐水，停留30min后吸出， 每12h重复1次。l0140C 水反复灌洗胃腔。,三、止血措施,局部用药 1、凝血酶：1-2万u，一日3-4次，口服。 2、去甲肾上腺素，安络血 ：口服或胃内灌注，4- 8mg去甲肾上腺素+安 络血40-100mg+冰盐 水100-200ml，一次 灌注，可1-2小时重 复1-2次，亦可反复 冲洗。 3、孟氏液 ：又叫碱氏硫酸亚铁溶液，有强烈收敛 作用，可使血液凝固，一般从胃灌注 入或经胃镜喷洒30-40ml，紧急情况 下也可口服，服后需要用小苏打漱口。,三、止血措施,全身用药 止血药： 1、止血敏 降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚

15、性和黏附性，使血管收缩； 2、止血芳酸 抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 3、维生素K1 为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。,三、止血措施,胃酸抑制剂： H2受体拮抗剂 西咪替丁（泰为美） 雷尼替丁 法莫替丁（高舒达） 质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信）：包括奥美拉唑、甲氰咪胍、法莫替丁等。 使胃内pH6（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）,内镜 激光、热探头、高频电灼、钛夹、微 波和药物 手术 介入栓塞治疗 选择性血管造影及栓塞治疗（胃冠状静脉栓塞）。,上消化道出血的护理,急性出血期护理,体位、卧床、休息、

16、避免患者耗氧及激动 维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息 快速建立静脉通路并保持通畅，确保输液及输血的安全、及时。 严密监测生命体征与意识变化。 密切观察出血量及性质。 观察周围循环及循环量的变化，密切观察有无再在出血征象。 严密监测实验室检查变化。 并发症的观察（失血性休克、窒息、吸入性肺炎、肝性脑病、急性肾衰、继发性腹膜炎、心脑血管病),患者必须遵守以下原则：（1）急性出血期 禁食，出血停止后12天采用无渣饮食；（2） 禁止饮用酒类及产氨、产气过多的粗糙食物； （3）规律饮食，采用少食多餐，避免饮食过 量；（4）保证患者食用新鲜、可口、含丰富 维生素且适合肝病的食物，并积极宣传，严格 执行。,

17、饮食护理,要注意了解患者的心理状况和性格特点，及时发现患者的心理变化并寻找原因，随时疏解及纠正患者的不良情绪，让患者情绪稳定，以积极健康的心理状态。,心理护理,安全护理,做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全,心理社会支持 良好卫生饮食习惯 出院后定期检查，不随便停药 食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。 避免损伤胃粘膜药物 识别出血象征及应急措施,健康教育,病案分析,男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好 转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注 意，一天前，进食

18、辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意 如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送 我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正 常，无发热。79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史30年，常用制酸剂。 查体：T 37,P 124次/分，BP 90/70mmHg，重病容，神志恍惚、 皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍 白，巩膜可疑黄染，心界正常，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱 满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性， 肠鸣音3-5次/分。,病例分析一,病案一,是上消化道出血吗 ？ 什么原因引起的出血？ 出血量的估计？,病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg. 初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。,该病人存在哪些护理问题？,病案二,体液不足,监测生命体征,建立