心电图的阅读方法正式版.ppt

1、匡泽民 湖南省郴州市第一人民医院心内科,心电图的阅读方法,心电图的阅读方法,心脏传导系统,1,导联电极安置,2,肢体导联,I ： 左上肢（+） 右上肢（） II ： 左下肢（+） 右上肢（） III ： 左下肢（+） 左上肢（） II导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室下壁的心肌缺血。,加压（A增加V电压）肢体导联,aVL（left）左上肢 aVR（right）右上肢 aVF（foot）左下肢 号外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血,3,V1 （心房） 、V2（房室结） 右胸导联 V3、V4 对着室间隔 V5（左心室）、V6 左胸导联 一般来说，前胸

2、皮肤导联均为正极，患者的背面是负极。,注意三个导联： I导联、AVF导联、V2导联 复习： 1、I导联 （左手正极、右手负极）代表左右方向的电轴。 2、 AVF导联（人体上半部为负极、下半部为正极），代表上下方的电轴。 3、V2导联 （V2导联对着房室结），所以窦房结向V2发出电冲动时，为正向波，向后背发出电冲动时为负向波。 代表前后方向的电轴。,2、平均心电轴的目测法,口诀：口对口左边走,尖对尖向右偏,心电图的阅读方法,正常心电图模式,4,心电图波形、波段的命名及测量,一、速率,1、窦房结位于右心房的后壁； 2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。

3、窦房结是“市长”（正常心脏起博点） 3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市长” 4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点”,心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”（起博活动） 但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能突然以150250次/min的极快速率激动！,同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以150250次/min极快速率激动！ 复习： 1、窦房结是正常起博点，它决定了心博速率。这样的心电图叫“窦性心电图” 2、在紧急情况下，心房内、房室结

4、、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。 补充：异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患,心电图的测量,6,心电图的阅读方法 心率估算法 (60/RR或PP),一个RR间期的大格数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 ,7,8,心电图的阅读方法,正常心电图的特点 1. 测量 心率: 60 - 100 bpm PR间期: 0.12 - 0.20 sec QRS 持续时间: 0.06 - 0.10 sec QT 间期 (0.32 0.44 sec),心电图的阅读方法,2. 节律: 正常窦性节律 I导、II导、aVF导P 波 直立 3. 传导: 窦房,房室,心

5、室内传导 PR 间期和 QRS 持续时间在上述界限内,9,节律,心脏的正常节律是有规律的 换句话：正常节律就是各种同类波距离相等 复习心脏传导系统： 窦房结（p） 结间束 房室结（停留1/10s形成 PR段） 心室（QRS） 左右束支 房室束,窦房结发出规律的冲动，导致心房收缩（P波）。 当心房除极的兴奋通过房室结时，有一个停留间歇，约1/10s， 心电图上表现为平坦的一条基线（PR段）。 房室结激动后将电冲动下传到左右束支。 左右束支迅速传到两个心室，使之同时除极收缩（QRS波）！ 心室复极是产生T波,当心脏有疾患时，或者在非紧急的情况下，异位起博点（代理市长）偶尔发出一个电冲动，心电图上就

6、记录了一个心律失常！,补充： 心房内游走心律： P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。,心电图的阅读方法,4. 波形描述: P 波 代表右心房和左心房的顺序激动 P波持续时间 0.11 sec，切迹0.04 sec P 波波幅 0.25mV,胸导0.2mV II、III、aVF直立，aVR倒置,10,心电图的阅读方法,QRS 复合波 代表右心室和左心室激动 QRS 持续时间 0.060.10 sec QRS 波幅：不同导联，变化很大 ST 段：有无抬高与压低 T波 ：与QRS主波方向一致 正常 U 波: 波幅 1/3 T波 方向与同导联T波一致,11,心电图的阅读方法,平均心电轴的检测

7、 I、III导联QRS波的主波均为正向波,正常心电轴(090) I导联出现较深的负向波,电轴右偏 III导联出现较深的负向波,电轴左偏,12,临床意义,电轴左偏见于： 横位心（肥胖、怀孕晚期、腹水）、左室肥厚、左前分支阻滞 电轴右偏见于： 垂位心、右室肥厚、左后分支阻滞,13,心电图的阅读方法,异常心电图: 1.心率 100180bpm，个别达200bpm心动过速,14,100次/min的速率叫窦性心动过速 60次/min的速率叫窦性心动过缓 问题：如何判断为窦性心律？ 1、窦性心律一定是由窦房结发出来的！ 2、窦性心律一定有P波 3、P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置 （在电轴篇详

8、细讲解）,心电图的阅读方法,异常心电图 2. PR间期（正常: 0.12 - 0.20s） PR缩短: 0.12s 预激综合征 AV 交界心率: 逆行P波 ( II, III, aVF 倒置) 异位房性节律 正常变异,15,心电图的阅读方法,异常心电图 PR延长: 0.20s I度房室传导阻滞房内传导延迟 房室结传导缓慢His束传导缓慢 束支传导阻滞房室分离 II度 房室传导阻滞,16,心电图的阅读方法,异常心电图 3. QRS 波（正常: 0.06 - 0.10s） QRS 延长 (0.10s): QRS 持续时间 0.10 - 0.12s 不完全左、右束支传导阻滞 非特异性心室内传导延迟,

9、17,心电图的阅读方法,异常心电图 QRS延长 QRS 持续时间 0.12s 完全左、右束支传导阻滞 非特异性心室内传导延迟 异位心律（来源于心室：室性心动过速等，早搏心律）,18,心电图的阅读方法,正常心电图(按顺序阅读),7,19,心电图的阅读方法,正常窦性心律,7,20,心电图的阅读方法,窦性心律失常,7,21,临床意义,窦性心律不齐没有临床意义。 治疗：不需要。,22,心电图的阅读方法,窦性心动过缓,7,23,临床意义,健康青年人、运动员、睡眠状态。 颅内疾患、严重缺氧、低温、甲低、阻塞黄疸 拟胆碱药、B他阻滞剂、胺碘酮、心律平、CCB、洋地黄 病窦、下壁心梗。,24,临床表现和治疗,

10、临床表现： 生理性者：无症状， 病理性者：头晕、心悸、重者晕厥、 低血压、休克。 治疗： 无症状者：不需治疗。 有症状者：治疗病因、提高心率 药物、必要时安装起搏器,心电图的阅读方法,窦性心动过速,7,25,临床意义,健康人（吸烟、饮茶酒、咖啡、激动、劳动。 发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰 阿托品、肾上腺素,26,临床表现和治疗,临床表现：心悸。 治疗： 治病因祛诱因。 阻滞剂、镇静剂。,心电图的阅读方法,窦性停搏,7,27,临床意义,迷走神经张力过高、颈动脉窦过敏。 急性心梗、病窦、脑血管意外。 洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱。 治疗： 治病因祛诱因。 提高心率药物。 必要时按起搏器

11、。,28,心电图的阅读方法,房早,7,29,心电图的阅读方法,房早,7,30,心电图的阅读方法,房早二联律,7,31,心电图的阅读方法,房早的完全代偿与不完全代偿,28,32,房性早搏特点： 1、提前出现一个变异的P波，与正常P波不同。 2、QRS波不变形，P-R0.12s; 3、代偿间歇常不完全。,临床意义,60%发生在正常人。 吸烟、饮酒、咖啡均可诱发。 各种心脏病。 治疗： 治病因祛诱因。 有症状者：心律平、倍他乐克、异搏定等,33,心电图的阅读方法,房 颤,34,心电图的阅读方法,房颤,7,35,心电图的阅读方法,房颤,7,36,心房颤动： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导

12、较易识别）2、“f”波频率在350-600bpm ，RR绝对不等（脉搏短绌）,心电图的阅读方法,房 扑,7,37,心房扑动（呈21下传）,1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿样。（II、III、avF导联清晰）2、扑动波较规则，频率在240-430 bpm，3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。,心房扑动：,临床意义,阵发性房颤、房扑可见于正常人。 吸烟、饮酒、咖啡均可诱发。 各种心脏病。 甲亢 心动过缓-过速综合征的心动过速期。 治疗： 治病因祛诱因。 防中风、降心率、恢复窦律。,38,V1导联位于右侧胸骨旁第4肋间，刚好在心房上，这样V1的P波便为我们提供了心房肥大的最好指征

13、。 复习：1、胸部的皮肤电极均是正极。 2、心房分为左心房、右心房。,如果心房肥大，则呈现双向P波（正极和负极） 出现双向p波 心房肥大！, 如果V1导联中P波呈双向，我们便可知道一定右一侧的心房肥大。,4.1、右房肥大,特点： 1、右心房比左心房先除极，P波的宽度增加，出现双向P波，并且P波的初始部分比较高大。 2、 P波尖而高耸，其振幅0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出； 3、补充知识：此心电图称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,右心房肥大,4.2、左房肥大,心电图表现： 1、为P波增宽0.11s，呈双向/峰型，以在V1导联上最为显著。 2、双向P

14、波的终末部分比较大而宽 3、补充知识： 该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,左心房肥大,小结： 出现双向p波 心房肥大！ 特点：P波增宽0.11s，呈双向型，以在V1导联上最为显著。 P波的初始部分比较大而宽 右房肥大 P波的终末部分比较大而宽 左房肥大,4.3、双房肥大,心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。,双侧心房扩大,4.4 右室肥大,复习 ：V1导联探查电极为正，然而左心室除极是背离V1电极的，所以V1导联中QRS波一般以负波为主。 右心室肥厚时，较大的正向除极波就朝着V1的探查电极移动，所以，V1导联中QRS波会出现

15、较大的正向波！ （一定要明白这一点）,右室肥大的表现 1、V1导联出现正向波，RS。 2、V1导联的大R波在V2V6逐渐变小，V5导联中S R 。 （右胸至左胸导联逐渐变小） 3、电轴右偏,右心室肥大及心肌劳损,4.5 左室肥大,复习：1、左心室是所有心腔中最厚的。 2、除极的方向是由窦房结指向左心室，而背离右心房、右心室。 左心室肥厚时可产生在高度、深度都增大的QRS综合波，在胸导联中最明显。,我们知道： V5导联是面向左心室的，故左心室肥厚时，增大的除极波必然朝着V5导联移动，结果就出现V5出现高大的正向波（R波）。 V1面向心房，和V5除极的方向刚好相反，所以，V1导联必然会出现深深的S

16、波！ 具体数字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm时，就存在左心室肥厚。,左心室肥大,总结： 阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办？ 第一，要检查V1中P波是否是双向； 第二，检查V1中的R波及S波，再检查V5中的R波。 这非常重要，请紧记！,心电图的阅读方法,室早,39,心电图的阅读方法,室早,40,心电图的阅读方法,室早,41,心电图的阅读方法,室早成对出现,7,42,心电图的阅读方法,室早二联律,7,43,室性早搏特点： 1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群， QRS时限0.12s（3小格） 2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反 3、常有完全的代偿间歇,临

17、床意义,室早可见于正常人,随年令而增加. 烟酒咖啡能诱发 各种心脏病 缺氧麻醉手术左室假腱索 洋地黄奎尼丁等 治疗：治病因祛诱因。 利多卡因、胺碘酮、慢心律等。,44,心电图的阅读方法,短阵室速,7,45,心电图的阅读方法,完全代偿间歇,7,46,心电图的阅读方法,不完全代偿间歇,7,47,心电图的阅读方法,室性心动过速,7,48,心电图的阅读方法,室性心动过速,7,49,心电图的阅读方法,室性心动过速,7,50,快于120bpm时称室性心动过速 ：,当心室率150-250bpm，QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形时称心室扑动：,51,3.3心室扑动与颤动： A、室扑的心电图特点是无正

18、常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦波，频率达200250次分，心脏失去排血功能。 B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。,心电图的阅读方法,室颤,7,52,P波消失,QRS宽大畸形,P与QRS无关,T波多和QRS主波方向相反，频率在30-40bpm,室性自搏心律,40-120bpm时称加速性室性自搏心律,53,临床意义,室速见于各种心脏病,偶见于正常人 代谢紊乱药物中毒QT延长综合征 治疗：治病因祛诱因，药物，同步电击。 室扑室颤见于缺血性心脏病,抗心律失常药物, QT延

19、长综合征,预激伴房颤,电击 为致命性心律失常 治疗：心肺复苏。,54,就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。 阻滞部位有：窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞,（一）窦房传导阻滞 窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期，随后又再次恢复起博活动。,窦房传导阻滞,心电图的阅读方法,I度AVB,55,1、I度房室传导阻滞：主要表现：P-R间期延长，在成人若 P-R0.2s（5小格），则可诊断为I度房室传导阻滞。,2、II度房室传导阻滞 （需要两个或多个心房激动才能兴奋心室） 莫氏型 莫氏II型,心电图的阅读方法,II度I型AVB,7,56,心电图的阅读方法,II度

20、II型AVB,7,57,莫氏I型（Morbiz）传导阻滞：表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长。直至一个P波不能引出一个QRS波，即脱漏一个QRS波群。 周而复始。 称为“文氏现象”。,II度房室传导阻滞（莫氏I型）,莫氏II型（Morbiz II） 表现为P-R间期恒定不变，部分正常的P波后偶尔无QRS波群。 莫氏II型往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。,II度房室传导阻滞（莫氏II型）,心电图的阅读方法,III度AVB,58,3、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。 P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，我们称“房室分离”。,III度房室传

21、导阻滞,临床意义,I度AVB,II度I型AVB可见于正常人 各种心脏病 心脏手术,电解质紊乱,药物中毒,甲低 II度II型,III度见于心脏病 治疗： 治病因祛诱因。 加速传导药物。 起搏器。,59,（三）束支传导阻滞 复习：束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左心室。 任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。,一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时间就会延长，心电图上就会出现“增宽的QRS波”。 复习：正常的QRS波：0.060.10s 所以，如果心电图上看到“增宽的QRS波”0.12s （3小格），则证明存在阻滞

22、！,心电图的阅读方法,右束支传导阻滞,60,61,1、右束支传导阻滞（RBBB）： （1）QRS波群时限0.12s（3小格）； （2）在对应的V1、V2导联中发现RR导联。 最有特征性的是V1导联，呈rsR型的M波。,完全性右束支传导阻滞,心电图的阅读方法,左束支传导阻滞,62,63,2、左束支传导阻滞（LBBB）：,（1）QRS时限0.12s （3小格）,（2）主波（R波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，呈RR导联“马鞍波”，以V5、V6导联最明显。 （3）ST-T方向与QRS主波方向相反。,完全性左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,临床意义,RBBB可见于正常人 各种心脏病人 FB

23、BB见于心脏病人 急性感染 药物中毒,64,心电图的阅读方法,预激综合征,65,临床意义,预激本身不引起症状,常无其他心脏病征象,易合并心动过速为1.8%,随年龄增加 男性居多 80%发作为室上速,1530%为房颤,5%为房扑 心率过快易发生心衰,低血压死亡,66,六、心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,6.1、心内膜下心肌缺血,心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。,如：前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；

24、下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。,心内膜面缺血T对称性高直立,6.2、心外膜下心肌缺血 （包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,心外膜缺血时，可引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此时膜外尚未复极（为负电荷），于是即出现与正常方向相反的T波（负波）。,如：前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波， 下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。,心外膜面缺血T对称性倒置,6.3、心肌损伤ST段异常改变,心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形

25、下移0.1mv。,（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。 （二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。,6.4.1“缺血性”改变,若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立； 若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；,6.4.2 “损伤性”改变,缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。 一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。,2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。,6.4.3

26、“坏死性”改变,一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“坏死型Q波，病理性Q波”。 即Q波增宽0.04s、加深同一导联1/3R波。,（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。,急性心肌梗死的图形演变,6.4.5、心肌梗死的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,心电图的阅读方法,广泛前壁心梗,67,68,69,心电图的阅读方法,急性下壁心梗,70,71,小结： 一、理解三个概念： 除极 极化状态 复极 二

27、、掌握五种心电生理 1 速率 2 节律 3 心电轴 4 心脏肥大 阻滞* 5 心肌梗塞 看心电图就按照以上5个项目的顺序进行_,我们复习一遍： 1、心率：300、150、100、75、60、50 2、心律：在每个QRS波前找P波；测量PR间期、测量QRS波群。 3、电轴：主要看I、AVF、V2三个导联。 4、肥大：P波决定心房肥大、R波决定右室肥厚 V1的SV5的R决定左室肥厚 5、阻滞：主要看PR间期是否5小格 6、梗死：注意所有导联上的： 缺血T波、损伤ST段、坏死Q波,24h动态心电图的应用价值,心悸、胸闷、头晕、晕厥性质的判定 心律失常的定性、定量诊断 心悸缺血的定性、定量及相对的定位诊断，24h心肌缺血的总阵次及总时间称之为缺血总负荷。凡ST