第三章 保险的基本原则.ppt

1、2020/7/25,1,第三章 保险的基本原则,本章重点: 1了解几大保险基本原则的含义 2灵活运用几大原则分析常见的保险实践问题 3损失补偿原则中的计算问题,2020/7/25,2,保险活动的四大原则,保险原则的含义：建立和处理保险法律关系、解决保险争议所遵循的基本准则 产寿险共同遵循的原则：最大诚信原则、保险利益原则、近因原则 产险特有的原则：损失补偿原则,2020/7/25,3,第一节最大诚信原则,一、含义 （一）诚信 诚实：不隐瞒、不欺骗 守信：善意、全面地履约 （二）最大诚信（utmost good faith） 保险领域需要最大限度的诚实、守信 （三）最大诚信原则（P139） 保险

2、双方当事人必须诚实守信，否则受害方可以主张合同无效、解除合同和索赔损失 原因：A.射倖性；B.信息不对称；C.经营技术要求高；D.外部性,2020/7/25,4,二、最大诚信原则的具体要求,（一）告知：合同当事人相互之间的一种事实陈述投保方告知 内容：重大事实（material fact）足以影响对方是否缔约之决定，或者是否附加缔约条件之选择的所有信息源于英国法 形式：无限告知（有多少讲多少）或询问回答告知（投保单上列明的项目） 保险方告知 内容：解释合同条款与免责事项 形式：书面 对投保方约束更多！,2020/7/25,5,（二）保证：投保方向保险人所作的是或不是（存在或不存在）、作为或不作

3、为的允诺 按形式分：明示保证与默示保证（二者效力等同） 按内容分：确认保证与承诺保证（后者效力更强） 是与不是确认保证；为与不为承诺保证 告知与保证的区别： A.性质：“保证”是合同的内容，“告知”不是 B.目的：“告知”用以估计风险，“保证”用以控制风险 C.后果：违反保证的后果更严格,2020/7/25,6,（三）弃权与禁止反言（禁止抗辩） 抗辩期：保险人可以投保方未尽如实告知义务为由而主张解除合同的权利期限，一般为两年 弃权：特指保险人放弃可主张的解约权利 禁止反言：保险人一旦弃权就不能反悔而重新主张 相关问题：1.保险代理人弃权是否有效？ 2.区分诉讼时效与除斥期间 3.此项规定的原因

4、,2020/7/25,7,三、最大诚信原则的违反与后果,（一）违反告知 表现：漏报，误告，隐瞒，欺诈 后果：对于保险方，可主张合同无效、解除合同或免除责任（是否退费一般需区分故意与过失）；对于投保方，免责条款无效 （二）违反保证 保险人可免除责任和解除合同，退费与否主要看是否已开始承担风险责任 （三）违反禁止反言：反言的行为无效,2020/7/25,8,例3-1：顾某投保重大疾病附加住院医疗保险，投保时已有明显的心脏疾病症状并曾经就医治疗，但未向保险公司告知病情。半年后顾某入院被确诊为“迁延性心肌炎”（心肌炎属承保范围），出院后向保险公司索赔住院附加险遭到拒绝，并被拒绝退费。问保险公司做法是否

5、正确？,分析：保险公司做法是正确的。因为根据医学常识，“迁延性心肌炎”一定会事先出现症状，被保险人明显是故意隐瞒重大事实，违反了如实告知义务。所以，根据保险法的规定，保险人可以不承担赔偿责任并不退还保费。,2020/7/25,9,例3-2：某银行投保团体火灾保险附加盗窃险，保单特约注明24小时警卫值班，保险公司予以承保并据此作为减费条件。后银行失窃，保险公司查明当天有半小时警卫脱岗，但并非导致失窃的直接原因。问保险公司是否承担赔偿责任？,分析：银行违反了所作的明示性承诺保证。依据行业惯例，不论该违反是否给保险公司造成直接危害，也不论是否与保险事故的发生有因果关系，由于违反保证的后果是严格的（公

6、司减免了保费，但面临的风险却不对等），所以公司可以不承担赔偿责任。并且，因为合同已经生效，公司已开始承担风险责任，故可不退还保险费。,2020/7/25,10,例3-3：王某向寿险营销员为自己妻子李某投保健康保险，主动告诉对方李某患有严重贫血，欲在投保单上注明。但是营销员认为贫血属于常见身体不适，无需告知，并填制了投保单、收取了保费，保险合同成立并生效。2年半过后，李某被确诊为白血病，属于合同承保责任。王某据此向公司索赔，可公司调查确认李某在投保时患有贫血并在医院留有就诊记录，于是以投保单为证据，以对方没有尽到告知义务为由拒赔。问公司的拒赔行为是否合法？,分析：争议的焦点在于投保方是否尽到告知

7、义务。 可以看出，本案当中是保险营销员诱导投保人未如实告知被保险人的身体状况，相当于保险代理人代保险人作出了弃权行为。依据民法通则，代理人的履约代理行为后果归属于委托人，所以保险人不得在弃权之后反言，其拒赔行为不合法。,2020/7/25,11,第二节保险利益原则,一、含义：必须把保险利益的存在与否作为保险合同成立的基础，并视作确定经济补偿和给付金额的价值基础 二、保险利益（insurable interest）的含义 （一）概念：又叫可保利益，是投保人或被保险人对保险标的所具有的法律认可的经济利益 （二）构成条件 合法的利益：法律认可与保护 确定的利益：既有的、现存的或客观可期的 经济利益：

8、可以货币衡量的,2020/7/25,12,三、保险利益的表现形式用于回答：对于何物或何人可以投保？,（一）财产保险 现有利益：所有权人，使用权人，抵押权及质权人，合法占有人等 预期利益：预期收入、利润，未来租金，未收获农作物等 责任利益：源于民事赔偿责任 合同利益：源于民事违约责任,2020/7/25,13,（二）人身保险,.本人：自己对自己拥有无限利益 .直系血亲与配偶关系：特指父母、子女、夫妻等，包括收、继养关系 .具有抚养、赡养、扶养关系的家庭其他成员和近亲属：祖父母、外祖父母、孙子女、弟兄姊妹等，包括收、继养关系 .其他关系人 利害关系论：债务、雇佣关系等 同意或承认论：任意关系，只要

9、被保险人同意,2020/7/25,14,四、保险利益的适用时效即合同存续期间何时需要考察保险利益的问题,（一）财产保险：一般要求合同期间始终具有，但海上货物运输保险除外 （二）人身保险：一般只要求投保时具有 否则，保险合同无效或终止,2020/7/25,15,五、保险利益原则的意义,（一）防止赌博发生 （二）防止道德风险 （三）便于确定损害补偿金额 例3-4：银行为某业主提供10年期房屋按揭贷款100万元，并作为抵押权人投保了房屋火灾保险。5年后，银行已收回贷款50万，但房屋突发大火全损，此时房价已涨为120万元。问保险公司最多应向银行赔付多少保险金？ 分析：因为银行已收回一半贷款，所以其享有

10、的保险利益只有50万元，故保险公司最多只向其支付50万元保险金,2020/7/25,16,第三节近因原则,一、含义 只有当导致风险事故发生的近因属于保险责任，保险人才负责赔付，对不属于保险责任的损失部分不予赔付 近因：引起保险标的受损的最直接、最有效、最关键的因素 二、近因原则的运用 （一）判定近因 顺推法：由因及果，从前往后 逆推法：由果及因，从后向前 （二）判定责任：核对保单责任,注意：不是时间、空间上的最近！,2020/7/25,17,三、近因原则的具体运用 （一）单一原因致损：近因只此一个 （二）多重原因致损 1.多因同发：原则上都为近因 2.多因连发：最初的事件为近因 3.多因间发：

11、新发事件为近因 不管几因几果，属于保险责任的“因”则赔，否则不赔；混淆难分的，原则上不赔付,2020/7/25,18,例3-5：某人为自己的住房投保了普通家财险。一天晚上，附近监狱犯人暴动、越狱，警察追至该房屋附近时朝天鸣枪示警，击断屋顶高压线，电线碰火引燃房屋并全毁。问保险公司是否赔偿？,分析：此案属于多重原因连续发生。 房屋烧毁的原因包括电线碰火、警察鸣枪和犯人暴动，而近因显然是后者。由于犯人暴动属于普通家财险的除外责任，因此保险公司不予赔偿。,2020/7/25,19,例3-6：一位投保了意外伤害保险的英国居民到森林打猎，不幸从树上跌落受伤。他爬到公路边求助时因夜间天冷感染肺炎，后不治身

12、亡。问保险人是否承担意外伤害给付责任？,分析：本案中导致被保险人死亡的原因有两个，意外跌伤属保险责任，而疾病（肺炎）不属于，关键是近因判断。 法院判定前者是近因，所以保险公司承担了赔偿责任。,2020/7/25,20,例37：气死人赔不赔？ 某人因消化道疾病住院，后病愈出院当天突然与临床病员及家属发生激烈争吵，导致突发性心肌梗塞，不治身亡。其家属向保险公司索赔意外伤害保险，能否成功？ 分析：被保险人死因有二，一是激烈争吵，二是心肌梗塞。 按常理，争吵并不必然导致心脏急病，法院判定死者的身体因素即后者是近因，不属意外伤害，公司可不予赔付。,2020/7/25,21,第四节损失补偿原则,一、基本含

13、义 （一）概念 有损失，有补偿 损失多少，补偿多少（不能额外获利） 基本标准：尽量使标的恢复到受损前的状态 （二）目的 防止赌博和道德风险发生，体现公平原则 （三）补偿的实现形式 付现，修理，更换或重置,2020/7/25,22,（四）实施补偿原则的具体要求,1.补偿要以实际损失为限 对于责任和信用保证保险：实际损失法定赔偿额或违约损失合理费用（律师费、诉讼费等） 对于狭义产险：实际损失（保险价值残值）合理的施救费用,2020/7/25,23,保险价值的含义,定义：本意保险标的的实际价值；现实中是指保险标的出险时的价值，又称“实际现金价值” 如何确定： 1.从时间上看： 发生保险事故需理赔时方

14、才确定不定值保险 订立保险合同时即确定，以后不变定值保险 定值保险约定保险价值与保险金额相等，并暗含标的全损额也同前两者基本相等 2.从方式上看 （1）等于市价或市价减折旧；（2）等于重置价值减折旧；（3）法定或约定,何谓重置价值？,2020/7/25,24,损失的相关概念,全损与部分损失 理论上：残值为零方为全损 实务中：无法修复或功能全失即为全损（往往有残值），否则为部分损失 推定全损 含义：并非实际全损但按照全损处理 两个条件：虽未全损但全损已经无法避免 或修复费用超过保险金或保险价值,2020/7/25,25,施救费用的确定,保险法第五十七条 ：保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保

15、险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。,2020/7/25,26,实际损失的除外,刑事罚金 行政罚款 自愿支付的费用 超越实际而支付的费用,2020/7/25,27,补偿要以保险金额为限,概念：简称“保额”，是合同约定的保险人承担赔偿或给付责任的最高限额 如何确定 原则：要尽量等于投保时或出险时的实际价值 方式：财产保险（1）按帐面原值或原值加成；（2）按投保时的市价或市价减折旧；（3）按投保时重置价值减折旧；（4）双方约定 人身保险双方约定 足额、不足额与超额保险：保险金额同保险价值相比较 注

16、意：超额保险的部分无效,2020/7/25,28,例如，财产共有人分别以其财产份额为限享有保险利益、获取赔偿 参见例3 思考：补偿是否要以保险价值为限？,补偿要以保险利益为限,2020/7/25,29,二、损失补偿的方式（计算）,（一）比例赔偿方式（P86）：按照保险金与保险价值的比例来确定赔偿额 1.计算比例赔偿额关键步骤,2.确定实际赔偿额,实际赔偿额min比例赔偿额，实际损失额，保险金额，保险利益 当为全额保险利益（即暂不考虑保险利益大小）时： （）超额保险下（保险金保险价值） 赔偿金额实际损失 （）足额或不足额保险下（保险金保险价值） 赔偿金额比例赔偿额（全损时恰等于保险金）,2020

17、/7/25,30,比例赔偿额的变形,但因保障程度实际不能大于，故不定值保险多用（）式,2020/7/25,31,例3-8：,例3-9：某房东为其房屋投保基本财产保险，保额100万元。后因火灾，房屋维修费20万元， （1）若房屋出险时市价80万，保险公司应赔多少？ （2）若房屋出险时市价120万，公司赔多少？ （3）续上例，若保额仅为20万，应赔多少？ （4）续上例，若火灾造成全损，则100万的投保金额应赔多少？,为什么要采用比例赔偿方式？,回顾例3-4,一是鼓励足额投保，二是为了权责对等,2020/7/25,32,（二）第一危险赔偿方式,含义：在不超过保险金额的前提下足额赔偿损失多少赔多少 主

18、要适用于家财险 例3-10：例3-9第（2）问 解：在比例赔偿方式下赔款额是50/3万元，而在第一危险赔偿方式下赔款额应是20万元（因为损失额20万不高于保险金100万元）,2020/7/25,33,三、损失补偿原则的例外或修正含义：赔偿额与实际损失不相称,（一）人身保险：因为人身无价，故无实际损失一说 （二）重置价值保险 是指按照标的出险时的重置价值（而不折旧）来确定保险价值和保险金额的保险，故赔款额可能大于实际损失,2020/7/25,34,（三）定值保险,此时：保险金额（约定的）保险价值（约定的）标的全损额 故：赔偿额保险金额损失程度 损失程度， 赔偿额，保险金额 例311：某人投保意外

19、伤害保险10万元，车祸中失去一条腿，残疾程度为50，问残疾给付金是多少？ 解：残疾给付金10505万元 例312：某保险公司定值承保了一批特殊设备，保险金额10万，后因意外事故这些设备全损，若出险时的市场价值分别为9和12万元，则赔偿额各为多少？ 解：赔偿金额均为1010010万元,2020/7/25,35,（四）免赔额保险,1.相对免赔：标的损失超过规定的限度时才赔付 目的：降低理赔成本 2.绝对免赔：只赔规定的损失限度以外的部分 （1）实际赔偿额理论赔偿额固定免赔额 （2）实际赔偿额理论赔偿额（免赔率） 该免赔率可根据保额的一定比例，或当事人的责任比例（如车险）来确定,2020/7/25,36,四、损失补偿的派生原则,（一）代位原则 是指保险人按约向被保险人赔偿了保险金后，依法取得向第三者（责任人）的追偿权或受损标的的所有权的原则 权利代位代位求偿 （）含义：保险人取得追偿权 （）前提条件（P154） （）要点： 超额追偿的部分归于被保险人 投保方不得擅自放弃追偿权 被保险人家庭成员及其组成人员不受追偿（故意行为除外） 人身保险不适用,2020/7/25,37,物上代位,（）含义：保险人取得受损标的的全部权利 （）特殊情