返岗人员防控调查模板

1、杨湾分公司（外包单位）返岗人员信息排查调查表单位泰州永强劳务有限公司姓名联系电话春节前离开日期：春节前离开本地到达地址： 省 市 区/县 镇（街道） 春节期间常驻地址乘坐的交通工具是否经过重点地区？到达地及你主要居住地是否发生了确诊病例？除到达地之外是否走访或停留过其他地区？本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况？节日走访或停留过的其他地区有哪些？本人承诺所填写的内容属实，无隐瞒谎报。因隐瞒造成任何后果由本人负责！本人签字： 单位负责人签字： 年 月 日杨湾分公司（外包单位）返岗人员信息排查调查表单位泰州永强劳务有限公司姓名联系电话春节前离开日期：春节前离开本地到达地址： 省 市 区/

2、县 镇（街道） 春节期间常驻地址乘坐的交通工具是否经过重点地区？到达地及你主要居住地是否发生了确诊病例？除到达地之外是否走访或停留过其他地区？本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况？节日走访或停留过的其他地区有哪些？本人承诺所填写的内容属实，无隐瞒谎报。因隐瞒造成任何后果由本人负责！本人签字： 单位负责人签字： 年 月 日杨湾分公司（外包单位）返岗人员信息排查调查表单位泰州永强劳务有限公司姓名联系电话春节前离开日期：春节前离开本地到达地址： 省 市 区/县 镇（街道） 春节期间常驻地址乘坐的交通工具是否经过重点地区？到达地及你主要居住地是否发生了确诊病例？除到达地之外是否走访或停留过其

3、他地区？本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况？节日走访或停留过的其他地区有哪些？本人承诺所填写的内容属实，无隐瞒谎报。因隐瞒造成任何后果由本人负责！本人签字： 单位负责人签字： 年 月 日杨湾分公司（外包单位）返岗人员信息排查调查表单位泰州永强劳务有限公司姓名联系电话春节前离开日期：春节前离开本地到达地址： 省 市 区/县 镇（街道） 春节期间常驻地址乘坐的交通工具是否经过重点地区？到达地及你主要居住地是否发生了确诊病例？除到达地之外是否走访或停留过其他地区？本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况？节日走访或停留过的其他地区有哪些？本人承诺所填写的内容属实，无隐瞒谎报。因隐瞒

4、造成任何后果由本人负责！本人签字： 单位负责人签字： 年 月 日杨湾分公司（外包单位）返岗人员信息排查调查表单位泰州永强劳务有限公司姓名联系电话春节前离开日期：春节前离开本地到达地址： 省 市 区/县 镇（街道） 春节期间常驻地址乘坐的交通工具是否经过重点地区？到达地及你主要居住地是否发生了确诊病例？除到达地之外是否走访或停留过其他地区？本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况？节日走访或停留过的其他地区有哪些？本人承诺所填写的内容属实，无隐瞒谎报。因隐瞒造成任何后果由本人负责！本人签字： 单位负责人签字： 年 月 日杨湾分公司（外包单位）返岗人员信息排查调查表单位泰州永强劳务有限公司姓

5、名联系电话春节前离开日期：春节前离开本地到达地址： 省 市 区/县 镇（街道） 春节期间常驻地址乘坐的交通工具是否经过重点地区？到达地及你主要居住地是否发生了确诊病例？除到达地之外是否走访或停留过其他地区？本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况？节日走访或停留过的其他地区有哪些？本人承诺所填写的内容属实，无隐瞒谎报。因隐瞒造成任何后果由本人负责！本人签字： 单位负责人签字： 年 月 日杨湾分公司（外包单位）返岗人员信息排查调查表单位泰州永强劳务有限公司姓名联系电话春节前离开日期：春节前离开本地到达地址： 省 市 区/县 镇（街道） 春节期间常驻地址乘坐的交通工具是否经过重点地区？到达地

6、及你主要居住地是否发生了确诊病例？除到达地之外是否走访或停留过其他地区？本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况？节日走访或停留过的其他地区有哪些？本人承诺所填写的内容属实，无隐瞒谎报。因隐瞒造成任何后果由本人负责！本人签字： 单位负责人签字： 年 月 日杨湾分公司（外包单位）返岗人员信息排查调查表单位泰州永强劳务有限公司姓名联系电话春节前离开日期：春节前离开本地到达地址： 省 市 区/县 镇（街道） 春节期间常驻地址乘坐的交通工具是否经过重点地区？到达地及你主要居住地是否发生了确诊病例？除到达地之外是否走访或停留过其他地区？本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况？节日走访或停留

7、过的其他地区有哪些？本人承诺所填写的内容属实，无隐瞒谎报。因隐瞒造成任何后果由本人负责！本人签字： 单位负责人签字： 年 月 日杨湾分公司（外包单位）返岗人员信息排查调查表单位泰州永强劳务有限公司姓名联系电话春节前离开日期：春节前离开本地到达地址： 省 市 区/县 镇（街道） 春节期间常驻地址乘坐的交通工具是否经过重点地区？到达地及你主要居住地是否发生了确诊病例？除到达地之外是否走访或停留过其他地区？本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况？节日走访或停留过的其他地区有哪些？本人承诺所填写的内容属实，无隐瞒谎报。因隐瞒造成任何后果由本人负责！本人签字： 单位负责人签字： 年 月 日杨湾分

8、公司（外包单位）返岗人员信息排查调查表单位泰州永强劳务有限公司姓名联系电话春节前离开日期：春节前离开本地到达地址： 省 市 区/县 镇（街道） 春节期间常驻地址乘坐的交通工具是否经过重点地区？到达地及你主要居住地是否发生了确诊病例？除到达地之外是否走访或停留过其他地区？本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况？节日走访或停留过的其他地区有哪些？本人承诺所填写的内容属实，无隐瞒谎报。因隐瞒造成任何后果由本人负责！本人签字： 单位负责人签字： 年 月 日杨湾分公司（外包单位）返岗人员信息排查调查表单位泰州永强劳务有限公司姓名联系电话春节前离开日期：春节前离开本地到达地址： 省 市 区/县 镇（街道） 春节期间常驻地址乘坐的交通工具是否经过重点地区？到达地及你主要居住地是否发生了确诊病例？除到达地之外是否走访或停留过其他地区？本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况？节日走访或停留过的其他地区有哪些？本人承诺所填写的内容属实，无隐瞒谎报。因隐瞒造成任何后果由本人负责！本人签字： 单位负责人签字： 年 月 日杨湾分公司（外包单位）返岗人员信息排查调查表单位泰州永强劳务有限公司姓名联系电话春节前离开日期：春节前离开本地到达地址： 省 市 区/县 镇（街道） 春节期间常驻地址乘坐的交通工具是否经过