（医学课件）高龄患者骨科麻醉

1、1,老年患者骨科麻醉,高龄 75岁 合并心脏病，EF低 COPD、肺部疾患 抗凝,2,3,如何处理,4,前言,老龄化现状 截止2011年，我国65岁以上老年人口达 到12288万人，占总人口的比重为9.12%。 根据2013年中国人类发展报告的预料显示：到2030年，我国65岁以上老年人口占总全国总人口的比重将提高到18.2%左右。,5,6,老年人是骨科疾病的好发人群,增龄,老年女性雌激素水平下降,甲状旁腺激素增加,骨科疾病好发人群,生长激素减少,骨丢失、骨质疏松,7,老年人病理生理特点,增龄,并存疾病增加,手术并发症好发人群,人体器官功能减退,机体储备能力和应激反应能力下降,7,心血管系统功

2、能,心肌收缩力心输出量、每搏量 冠脉血流减少 心肌细胞线粒体功能退化心脏储备能力降低 血容量相对不足 其他,8,呼吸系统,肺活量与最大通气量 残气量和功能残气量 肺部防御功能 呼吸中枢的调控能力 肺功能储备 膈肌收缩力肌萎缩肌纤维数量减少；20-80岁减少约15-35%,9,骨科手术特点,手术治疗是治疗骨科疾病的重要手段之一 大部分骨科手术创伤较大，失血量较大，术中刺激强烈。 骨科手术术后疼痛剧烈,10,术后疼痛对机体的不利影响,11,防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发生； 改善肺功能，降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率； 有利于及早恢复胃肠蠕动，减少术后肠麻痹的发生； 能明显减少

3、血栓性并发症，尤其对血管手术极度有益； 缓和某些神经内分泌物质如儿茶酚胺、皮质醇、血糖等的波动，维持机体内环境稳定； 降低应激反应所致免疫的抑制，有效预防感染； 促进病人早日离床活动，缩短住院时间,12,老年患者的骨科麻醉,老年骨科麻醉的术前评估 老年骨科麻醉的术中监护 老年骨科麻醉方式选择 常见老年骨科麻醉及镇痛方案 老年骨科手术围术期并发症,13,ASA分级、营养状况（10-15%）并发症65% 死亡率29% 既往疾病史、用药史（抗凝药物）过敏史 可疑困难气道、近期急性气道疾患 言语交流能力、肢体运动状况 其它,14,老年骨科麻醉的术前评估,术前评估,改善全身营养状况 -严重贫血与低蛋白血

4、症的纠正 - 内环境的调整 -控制并存疾病，高血压、冠心病、肺部疾病、 糖尿病等等,15,术前评估,-受体阻滞剂应该应用至手术日晨 ACEI和ARB类药物可能会增加手术相关的体液丢失，增加术中低血压的风险 ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整 ARB类代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素I、II受体，目前推荐手术当天停药。,16,儿茶酚胺耗竭药与术中顽固低血压,术前服用利血平（减少NE合成、抑制NE再摄取、促进NE排出）、ACEI（减少血管紧张素II合成、阻碍缓激肽降解）等药可减少甚至耗竭儿茶酚胺在交感神经节后末梢的储存，因此患者可出现儿茶酚胺耗竭，导致血管麻痹综合征。,17,术前评估,抗凝

5、药物的使用 停用与否应当疾病状态权衡处理，推荐急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林 择期手术延期至停用氯比格雷5-7天后，期间酌情使用GPIIb/IIIa受体抑制剂，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。 对于限期手术，在术前停用血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代,18,术前评估,手术过程本身可以显著影响围术期风险 骨科手术的难度 手术涉及的部位 手术操作的时间 创伤程度 出血量,19,术中监护,心电图 无创/有创血压 脉搏血氧饱和度 心率/心律 体温（寒战、血压升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、苏醒延迟） 呼吸频率/节律 尿量,20,术中监护,实施全身麻醉

6、应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末CO2分压（PETCO2）、气道压力、潮气量等等 麻醉镇静深度与术中肌松监测,21,21,麻醉中为什么要进行意识监测?,22,Consciousness/Sedation,平衡麻醉,镇痛,肌松,意识/镇静,意识水平的监测-BIS,血流动力学监测,肌松监测,麻醉目标的监测,23,术中监护,心脏前负荷监测 压力指标：中心静脉压（cvp）、肺动脉楔压（pcwp） 液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试验,24,术中监护,心输出量以及每搏量监测 通过容量指标监测科除外容量不足的因素，心脏收缩功能异常，针对不同个体患者针对性处理。,25,26,麻醉方式选择,全

7、身麻醉 患者舒适感良好 提供完善的镇痛和肌松作用，便于术中操作 对呼吸的有效控制可确保供氧 血流动力学的稳定相对容易 特别适用于凝血功能障碍者或椎管内麻醉难度较大者,麻醉方式选择,全身麻醉 术后呼吸系统的并发症明显高于非全麻患者 下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率高于非全麻患者 苏醒延迟、苏醒躁动增加了管理难度,27,麻醉方式选择,28,椎管内麻醉 适用于下肢骨科手术 能够提供完善的镇痛和肌松 减少术后肺部并发症，肺炎下降39% 、呼吸抑制下降59% 降低下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率，下降44%、肺栓塞下降55%、 心肌梗塞下降33%,麻醉方式选择,椎管内麻醉 老年患者穿刺操作难度增加 血

8、管硬化、围术期抗凝治疗有发生硬膜外腔出血的风险 循环的波动大,29,麻醉方式选择,外周神经阻滞 对全身干扰小 规避了全身麻醉和椎管内麻醉的风险 有利于术后镇痛并获取最快的恢复,22,麻醉方式选择,外周神经阻滞 对技术的要求高 阻滞不完全时需要安全有效的补救措施 应用B超定位,31,麻醉方式选择,最近国际共识认为：出于对老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能满足外科麻醉水平的条件下，优先使用神经阻滞技术 对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行替代治疗，优先使用神经阻滞技术 肺炎下降39% 、呼吸抑制下降59%、下肢深静脉血栓形成下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%、肾功能衰竭下降4

9、3% 全麻优于区域阻滞未见多报道,32,术后镇痛,骨科手术术后疼痛剧烈 抑制机体免疫力 增加心脑血管事件的发生率 延长住院时间 发展为慢性术后疼痛,33,术后镇痛,疼痛 过度应激 并发症 病死率,34,术后镇痛,35,有效的镇痛 及管理,疼痛过度 应激,并发症,病死率,术后镇痛,常用的镇痛药物和镇痛技术 阿片类药物 非甾体抗炎药 硬膜外镇痛 外周神经阻滞镇痛,36,术后镇痛,阿片类药物镇痛方法 传统治疗中度至重度疼痛的主要方法 不能很好的控制应激反应和运动性疼痛 呼吸抑制是最严重的副作用 其它副作用 易产生耐受性和依赖性,37,术后镇痛,非甾体抗炎药 对轻、中度疼痛产生有效的镇痛作用 具备抗炎

10、、运动、靶向镇痛的优点 消化道溃疡或出血抑制血小板功能、肾功能损伤 不适用于心肌梗死、缺血的患者,38,39,术后镇痛,多模式镇痛,老年骨科手术围术期并发症,呼吸系统并发症 心脑血管并发症 深静脉血栓和肺栓塞 骨水泥反应综合征,40,呼吸系统并发症,患者危险因素 高龄、ASA2级、COPD、充血性心衰 其它：吸烟、胸部检查异常、肺动脉高压 手术相关危险因素 手术部位 全身麻醉、术中大量输血,41,呼吸系统并发症,吸烟患者停止吸烟 COPD、哮喘患者 术中采用椎管内麻醉或外周神经阻滞较好 术后有效镇痛,42,心脑血管并发症,术后急性高血压 术后新发心房纤颤 心肌缺血损伤和心肌梗死 短暂脑缺血发作

11、和脑卒中,43,心脑血管并发症,预防和治疗 术中维持血流动力学平稳，避免长时间低血压，维持体温正常和恰当的血管内容量 术后充分有效镇痛 避免缺氧、二氧化碳蓄积,44,深静脉血栓 deep veilous thrombosis,DVT是血液在静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生与全身各部位的静脉，以下肢多见 PE（pulmonary embolism）血栓脱落所致 VTE（thromboem bolism）静脉血栓栓塞症,45,深静脉血栓和肺栓塞,骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其是髋关节和骨科下肢手术可达8-54% 血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本

12、条件 深静脉血栓脱落可至肺动脉栓塞，是骨科手术围手术期主要死亡原因之一,46,DVT流行病学特点,创伤骨科患者DVT发病率高，不同部位，发病率有显著差异（亚洲流行病学调查7个国家19个骨科中心，髋部骨折术后DVT发生率为42.0%） 85%创伤患者DVT无典型临床表现，2/3以上患者被漏诊,47,DVT临床表现,主要表现：患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增加；活动后加重，抬高患肢可减轻，血栓部位有压痛 静脉血栓脱落致PE,48,形成要素,静脉损伤 静脉血流淤滞 血液高凝状态,49,危险因素,骨科大手术 脊柱骨折和脊髓损伤 骨盆、髋部、长骨骨折 多发性创伤 恶性肿瘤 心衰、呼衰 既往VTE病史 高

13、龄 制动 其他：输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸烟,50,危险因素,强危险因素：（OR10）髋部或大腿骨折、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊柱、脊髓损伤 中等危险因素:（OR 2-9）膝关节镜手术、中心静脉导管、恶性肿瘤、心力衰竭、呼吸衰竭 弱危险因素：（OR2）卧床时间小于三天、长时间坐火车或飞机、高龄、肥胖、孕妇、静脉曲张,51,RAPT评分,静脉血栓形成危险度评分，包括：病史、创伤程度、医源性损伤、年龄 RAPT5 为低风险，DVT发生率3.6% RAPT5-14 为中等风险，DVT发生率16.1% RAPT14 为高风险，DVT发生率40.7%,52,RAPT评分,

14、53,辅助检查,D-二聚体检测 1、诊断VTE特异性不强 2、急性VTE患者，明显升高；非血栓因素 增高，感染、恶性肿瘤、手术、创伤 3、阴性可排除,54,辅助检查,超声 诊断DVT的首选影像学手段 静脉造影 过去诊断金标准，有创检查 其他 MRI,55,DVT筛查流程,创伤骨科患者 D-二聚体检测 阴性 阳性 RAPT评分 下肢超声检查 5分 5分 阴性 阳性 排除诊断 动态监测D-二聚体 动态监测D-二聚体 诊断成立 阴性 阳性 阴性 阳性 排除诊断 其他部位影像检查 阴性 阳性 诊断成立,56,DVT处理流程,确诊DVT(新鲜血栓),是否需要急诊/限期手术,是否有抗凝禁忌,下肢静脉滤器预防1周后评估,滤器保护下手术,滤器保护下手术+抗凝治疗,抗凝4-6周后手术,确诊DVT(新鲜血栓),57,深静脉血栓和肺栓塞,术前积极排查：D-二聚体定量、下肢静脉B超、下肢静脉造影 围术期抗凝治疗 早期功能锻炼 术中、术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度 规范使用止血带,58,骨水泥反应综合征,骨水泥植入综合征（BCIS）在骨水泥型假体植入过程中出现的急性