腹痛查因一例讨论何健卓

1、一例特殊的腹痛病例讨论,首诊（23/6凌晨3点）,某男，42岁，因“腹痛半天”来我院。患者缘于昨晚突发无明显诱因中上腹痛，伴背部放射痛，恶性欲吐，无发热腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀，无肌肉关节酸痛，无皮疹、红斑、光过敏，自诉大小便正常，有肛门排气排便。今日早上8：00至我院急诊科就诊。既往胆囊结石、胆囊炎病史，否认其它疾病史，无手术、外伤史。平素嗜烟酒。,查体,急诊查体：T 37.2摄氏度，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压109/+0mmHg，神志清晰，精神尚可，急性痛苦病容，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，睑结膜苍白，球结膜无水肿，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体

2、不大。胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺肺语颤正常，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音，腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛，腹肌不紧张，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，麦氏点无压痛，墨菲氏征（-），肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统正常。,辅助检查,急查血常规：WBC 8.12109/L，HGB 140g/L，NEUT 89.9%。血淀粉酶:64U/L。血糖：7.47mmol/L，血钾：3.32。肌钙：0.,治疗经过,处理：654-2、喜炎平、奥西康、补达秀。四黄水蜜外敷。 建议查腹部CT，患者拒绝，查腹部、泌尿系B超。 治疗后症状

3、稍好转。,二诊（23/6中午12点）,症状：仍有阵发性上腹部隐痛，腹胀，无放射痛，呕吐胃内容物后腹痛可缓解，无发热腹泻。 体查：剑突下轻压痛，余无特殊。 B超：胆囊内泥沙样结石。 处理：654-2、法莫替丁、腹可安、心电图。复查血分析： WBC 9.19109/L，HGB 136g/L，NEUT 86.3%，予左氧氟沙星抗感染。,三诊（29/6早上5点）,症状：腹痛再发1天，仍有阵发性上腹部隐痛，腹胀，伴后背放射痛，呕吐胃内容物后腹痛可缓解，无发热腹泻，余无不适。 体查：剑突下轻压痛，余无特殊。 处理：建议住院，患者拒绝。654-2、法莫替丁、雷贝拉唑、金佛止痛丸、香砂养胃丸。中药。,复查血分

4、析： WBC 7.78109/L，HGB 133g/L，NEUT 89.7%。淀粉酶：43U/L。 复查心电图,四诊（30/6晚上22点）,症状：腹痛再发1小时，剑突下疼痛不适，烧灼感，无放射痛，无发热腹泻，余无不适。 体查：剑突下轻压痛，余无特殊。 处理：654-2、法莫替丁。,五诊（2/7下午22点）,症状：腹痛再发，上腹部胀闷，剑突下明显，无发热腹泻，余无不适。 体查：剑突下轻压痛，余无特殊。 处理：维生素C、四磨汤、开塞露、654-2、法莫替丁。 疼痛一直未缓解，建议查腹部CT。,问题,问题：1、目前诊断考虑是什么？到底是内科性腹痛还是外科性腹痛还是其它？作为一名急诊医生您是如何鉴别的

5、？2、这病例有何特殊之处，病情发展规律如何，为何病情一直未能缓解，处理上有哪些需要完善？ 3、作为一名急诊科医师您平常对急腹症的诊疗处理的规范是什么？又是如何做到避免漏诊、误诊？,腹部CT：胰腺及其周围改变，结合临床考虑胰腺炎可能。 复查血分析： WBC 8.62109/L，HGB 135g/L，NEUT 83.5%。淀粉酶：4503U/L。 考虑胰腺炎，予舒普深、奥西康静滴、中药通腑泻热，联系外科收入院。,治疗结局,入院诊断：急性胰腺炎（胆源性），梗阻性黄疸（胆管），胆囊结石。 肝功：ALT 437U/L，AST 165U/L,GGT 180U/L，ALP 111U/L,TB 98.2umlo/L,DB 78.7umol/L，TBA 131.3umol/L。 治疗予652-2、曲马多解痉止痛，头孢地嗪、奥立