特殊人群的胰岛素应用.ppt

1、特殊人群的胰岛素应用,Etiologic classification of diabetes mellitus I. Type 1 diabetes (-cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency) A. Immune mediated B. Idiopathic II. Type 2 diabetes (may range from predominantly insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominantly se

2、cretory defect with insulin resistance) III. Other specific types A. Genetic defects of -cell function 1. Chromosome 12, HNF-1 (MODY3);2. Chromosome 7, glucokinase (MODY2);3. Chromosome 20, HNF-4 (MODY1);4. Chromosome 13, insulin promoter factor-1 (IPF-1; MODY4);5. Chromosome 17, HNF-1 (MODY5);6. Ch

3、romosome 2, NeuroD1 (MODY6);7. Mitochondrial DNA;8. Others B. Genetic defects in insulin action 1. Type A insulin resistance;2. Leprechaunism;3. Rabson-Mendenhall syndrome;4. Lipoatrophic diabetes;5. Others C. Diseases of the exocrine pancreas 1. Pancreatitis;2. Trauma/pancreatectomy;3. Neoplasia;4.

4、 Cystic fibrosis;5. Hemochromatosis;6. Fibrocalculous pancreatopathy;7. Others,DIABETES CARE, SUPPLEMENT 1, 2009,哪些糖尿病患者需要胰岛素治疗？,D. Endocrinopathies 1. Acromegaly;2. Cushings syndrome;3. Glucagonoma;4. Pheochromocytoma;5. Hyperthyroidism;6. Somatostatinoma;7. Aldosteronoma; 8. Others E. Drug- or che

5、mical-induced 1. Vacor;2. Pentamidine;3. Nicotinic acid;4. Glucocorticoids;5. Thyroid hormone;6. Diazoxide;7. -adrenergic agonists;8. Thiazides;9. Dilantin; 10. -Interferon11. Others F. Infections 1. Congenital rubella;2. Cytomegalovirus;3. Others G. Uncommon forms of immune-mediated diabetes 1. “St

6、iff-man” syndrome; 2. Antiinsulin receptor antibodies; 3. Others H. Other genetic syndromes sometimes associated with diabetes 1. Downs syndrome; 2. Klinefelters syndrome; 3. Turners syndrome; 4. Wolframs syndrome; 5. Friedreichs ataxia; 6. Huntingtons chorea; 7. Laurence-Moon-Biedl syndrome; 8. Myo

7、tonic dystrophy; 9. Porphyria; 10. Prader-Willi syndrome; 11. Others IV. Gestational diabetes mellitus (GDM) Patients with any form of diabetes may require insulin treatment at some stage of their disease. Such use of insulin does not, of itself, classify the patient.,DIABETES CARE, SUPPLEMENT 1, 20

8、09,那些糖尿病患者需要胰岛素治疗？,糖尿病血糖的控制标准及个体化治疗 Summary of glycemic recommendations for non-pregnant adults with diabetes A1C 7.0%* Preprandial capillary plasma glucose 70130 mg/dl (3.97.2 mmol/l) Peak postprandial capillary plasma glucose 180 mg/dl (10.0 mmol/l) Key concepts in setting glycemic goals: A1C is t

9、he primary target for glycemic control. Goals should be individualized based on: duration of diabetes age/life expectancy comorbid conditions known CVD or advanced microvascular complications hypoglycemia unawareness individual patient considerations More or less stringent glycemic goals may be appr

10、opriate for individual patients. Postprandial glucose may be targeted if A1C goals are not met despite reaching preprandial glucose goals. *Referenced to a nondiabetic range of 4.06.0% using a DCCT-based assay. Postprandial glucose measurements,DIABETES CARE, SUPPLEMENT 1, 2009,手术期的胰岛素应用 ICU的胰岛素应用 急

11、性心梗的胰岛素应用,Mayo Clin Proc. April 2008;83(4):418-430,35个研究的荟萃分析,对其中15项研究，4384例胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的分析结果,Mayo Clin Proc. April 2008;83(4):418-430,手术患者胰岛素应用对死亡率的影响,Mayo Clin Proc. April 2008;83(4):418-430,手术患者胰岛素应用对低血糖的影响,胰岛素在手术患者应用可能的作用机制,NF-kB在炎症过程的核心地位,胰岛素输注抑制NF-B激活,% Change In Intranuclear NFkB,0,

12、20,40,60,80,100,120,140,Insulin Infusion,Dextrose Infusion,Gel Shift Assay,Insulin Infusion,Dextrose Infusion,Mean SE. Adapted from Dandona et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3257-3265.,*:P0.05,*,*,% Change In sICAM-1 (ng/mL),胰岛素抑制粘附分子表达,Adapted from Dandona et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001

13、;86:3257-3265.,Time (hours),0,2,4,6,50,60,70,80,90,100,110,120,130,140,Insulin Infusion,Dextrose Infusion,Saline Infusion,*:P0.05,*,*,% Change In MCP-1,胰岛素抑制趋化因子表达,Adapted from Dandona et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3257-3265.,*:P0.05,*,*,Insulin Infusion,Dextrose Infusion,Saline Infusion,5

14、0的糖尿病患者一生要接受1次外科手术 5的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10 急诊和择期手术病人23合并糖尿病 白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高,手术对糖尿病的影响,手术创伤应急状态升糖激素 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生 、GLU利用 IR 血糖,手术对糖尿病的影响,正常人每天需100125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 糖尿病酮症倾向 应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿 死

15、亡率增加 肠道及中大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整 低血糖发生增加,糖尿病对手术的影响,增加患者围手术期的死亡率： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍 增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基 增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少,糖尿病手术治疗的基本原则,安全性： 确认患者对手术和麻醉的耐受性 简单性： 有

16、多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱 敏感性： 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化,围手术期危险评估,空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率 年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大 冠心病： 50术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多 手术时间90min和全麻醉,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在810mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术

17、,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关 手术时机的选择：术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l, 或随机BS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,糖尿病手术患者降糖方案治疗方案不变,对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食 方法： 手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和 进食后再恢复原治疗,糖

18、尿病手术患者降糖方案2胰岛素应用,对象： 1型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,术中胰岛素使用方法,目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间 方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素 抵消量 胰岛素泵,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人 尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L 按0.5-5U/h静脉给予 监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速 优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖,葡萄糖液加胰岛素

19、葡萄糖-钾-胰岛素溶液,外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解 GLU1:INS3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量 肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例 优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难 双通道：（生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量） 胰岛素泵 补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解 血糖控制比较稳定，操作简便,血糖监测,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础! 建议1小时监测不少于1次,糖尿病术后并发症的

20、防治,心血管并发症 1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、 心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差 术前评估：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心 梗史、心功能及心衰可疑 术前给予冠脉扩张药物 术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测 感染： 术后感染率7-11 程度重，难以控制 易感菌多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌 常合并厌氧菌感染 缩短备皮与手术间期 尽量不用导尿管 术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤 术前1天可开始预防性给予足量广谱抗生素 发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑 抗炎应足量、时间够长,伤口愈合障碍： 伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率

21、下降，肌纤维表型延迟出现，新合成纤 维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等 加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢 适当延长拆线时间 低血糖： 血糖控制不应强求正常 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖 酮症酸中毒或高渗昏迷： 术前血糖控制差 术前未发现糖尿病而贸然手术 给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素 围手术期未及时补充葡萄糖 手术应激未及时增加胰岛素用量 术前血糖尽量控制在13.9mmol/L 手术复杂、时间长应选择GIK方案 及时监测酮体和渗透压,糖尿病术后并发症的防治,术后胰岛素使用,禁食： BS13mmol/L，生理盐水加胰岛素 BS13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BS4

22、mmol/L，停用胰岛素 进食（包括鼻饲）： “三短一中”胰岛素或胰岛素泵,手术期的胰岛素应用 ICU的胰岛素应用 急性心梗的胰岛素应用,危重病人的强化胰岛素治疗,危重病患者血糖变化能体现应激反应的强弱, 血糖持续高水平与危重病病情呈正相关。有越 来越多的证据表明,维持正常的血糖和胰岛素治 疗,即使运用于无糖尿病危重病患者,对限制器 官损伤也有所帮助。,病例选择及实验分组,Greet Van den Berghe,et al.N Engl J Med 2006;354:449-61.,血糖控制目标,强化治疗组：4.66.1mmol/L 常规治疗组：180200mmol/L,Greet Van

23、den Berghe,et al.N Engl J Med 2006;354:449-61.,血糖控制结果,胰岛素治疗后所有危险因素,Greet Van den Berghe,et al.N Engl J Med 2006;354:449-61.,胰岛素治疗后在院生存率,Greet Van den Berghe,et al.N Engl J Med 2006;354:449-61.,胰岛素应用时机对ICU患者生存率的影响,患者的一般临床资料,Shyoko Honiden, et al.Intensive Care Med (2008) 34:881887,胰岛素应用时间,Shyoko Honi

24、den, et al.Intensive Care Med (2008) 34:881887,Shyoko Honiden, et al.Intensive Care Med (2008) 34:881887,胰岛素时机对ICU患者生存率的影响,ICU患者应用胰岛素的基础,应激性高血糖,无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖 空腹血糖6.9mmol/L(126mg/dl) 随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl) 严重创伤 脓毒血症 心肺复苏后 各种休克,胰岛素的主要生理效应,介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置, 促进蛋白质和脂肪的合成, 抑制糖异生、脂肪分解。 胰岛素典型效应器官是肝脏

25、骨骼肌 脂肪组织。,胰岛素抵抗ICU患者血糖控制的影响,胰岛素抵抗,靶器官对胰岛素反应性降低或丧失,血 糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异 常的现象，表现为一定量的胰岛素所产生 的生物学效应低于预计正常水平,胰岛素抵抗三种形式,抵抗,胰岛素的效应器官(靶器官)对胰岛素的敏感性降低。即正常浓度的胰岛素不能发挥相应的效应,超常量胰岛素才能引起正常量反应。,靶器官对胰岛素的反应性降低,增加胰岛素用量也不能达到最大效应。,靶器官对胰岛素的敏感性及反应性均降低。,重症患者胰岛素抵抗,糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等可以使胰岛 素受体数目下调或受体结构改变。 儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋白

26、 的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取。 儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的胰岛素释放,导致 机体产生高血糖。 应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原 合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之 一。 糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一原因。,应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗,Miura 等研究发现,应激反应时TNF-显著增高,并证实 TNF -能抑制脂肪细胞的信号传导和胰岛素介导的葡萄糖摄取,并能抑制胰岛素受体自身磷酸化及受体底物-1的磷酸化。 Bloomgarden提出, TNF-所致的胰岛素抵抗的机制可能是，一方面降低与胰岛素受体相关的肌醇三磷酸激酶的活性,另一方面抑制骨骼肌细胞、脂肪细胞对葡萄

27、糖载体蛋白的表达,导致胰岛素生物功能的下降。 细胞因子如IL-1、IL-6、TNF-和干扰素等已有证据表明也可以引起胰岛素介导的受体底物-1磷酸化的降低。,强化胰岛素的作用机制,危重病患者大剂量胰岛素治疗能预防或改善葡萄糖毒性,减弱葡萄糖介导的肝脏葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白质代谢失调,减少脂质分解而降低游离脂肪酸,减少影响碳水化合物代谢 胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善患者的预后。 应激性高血糖患者，机体的免疫功能均有所降低，相应感染的发生率升高，感染本身又可以作为应激原加重应激性高血糖，从而造成恶性循环；而胰岛素强化治疗不

28、仅可以控制血糖，还可以相应改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善患者的预后。,强化胰岛素的作用机制,应激性高血糖患者，机体的免疫功能均有所降低，相应感染的发生率升高，感染本身又可以作为应激原加重应激性高血糖，从而造成恶性循环；而胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善患者的预后。 胰岛素可以减轻组织的蛋白丢失和缺血性损伤，还可以使能量的产生增加、刺激必需氨基酸和蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解和芳香氨基酸的释放，降低应激状态下的高分解代谢和蛋白丢失，改善机体的氮平衡。,ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南,一、初始剂量：,ICU应用短效胰岛

29、素控制血糖水平指南,二、血糖监测 对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续34次血糖值在4.16.1 mmol/L之间，改为每4小时一次； 对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养，血糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续34次维持在4.77.7mmol/L之间，改为每4小时一次。,ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南,三、胰岛素泵入维持剂量的调整,手术期的胰岛素应用 ICU的胰岛素应用 急性心梗的胰岛素应用,糖尿病合并心肌梗塞死亡率增加的可能机制,DIGAMI 1 ( 糖尿病在急性心肌梗塞）胰岛素治疗研究试验设计,DIGAMI 1 代谢控制,DIGAMI 1 死亡率,DIGAMI 1 合并其

30、他治疗对患者长期死亡率的影响,DIGAMI 2 确定 DIGAMI 1的研究结果,Malmberg, Rydn et al Europ Heart J 2005;26:650,胰岛素 葡萄糖-胰岛素输注在 Groups 1 及 2 空腹血糖控制目标： 7-10 mmol/L 直到达标并持续24小时 多次胰岛素输注(Group 1) 空腹血糖： 5-7 mmol/L 餐后血糖： 10 mmol/L 合并治疗 根据目前指南均给与相应治疗 阿司匹林, 受体阻滞剂, 血管紧张素转换酶抑制剂, 他丁 类调脂，溶栓药等,Malmberg, Rydn et al Europ Heart J 2005;26:650,DIGAMI 2 治疗目的,DIGAMI 2 患者基线时临床资料 mean (SD),DIGAMI 2-前24小时血糖,DIGAMI 2 在院治疗 No (%）,