药理营养素在重症急性胰腺炎的临床应用 - 副本.ppt

1、药理营养素,在重症急性胰腺炎患者中的应用,1960中期1970,PN 已有效发展并广泛应用,EN 仅仅是喂饲手段 医院食堂自制 通过粗硬管灌饲,对于医护人员来说，PN更有效、更简便,临床营养的发展史,1980s 对肠功能有重新认识,Alexender 烧伤病人的肠源性感染 Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官 肠细菌易位 Bacterial translocation,临床营养的发展史,1990ths,EN 与 PN 互为补充 而不是替代,重症患者： 首先应用 PN PN 逐渐与 EN联用,临床营养的发展史,2000s,低氮低热卡: 避免过度喂养 早期EN 免疫营养： glutamine

2、, fish oil. 药物营养 Pharmaconutrition,临床营养的发展史,可降低ICU的并发症和死亡率,近代外科病人的营养与代谢支持观念完全改观,提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必只满足热量的需要 利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用,具有免疫药理作用的营养素,以特定的方式增强免疫细胞的应答能力，维持适度的免疫反应，调控细胞因子产生和释放，减轻过度的炎症反应，维持肠屏障功能。 特殊营养素 -3FA（Fish oil） Glutamine Arginine Nucleotides（核苷与核苷酸） 膳食纤维,急性胰腺炎分类,占AP的20%、进展迅速、转归多样

3、化、救治难度大,SAP死亡率逐渐下降，胰腺炎专科化治疗进一步减少死亡率,SAP临床特点,2 M：感染并发症期,SAP的死亡高峰,1 W：SIRS期,MODS,SCLS,SIRS,SAP发病的早期环节,SAP早期病生与临床表现,1992 年美国危重病医学及胸科协会联席会议,满足两项 排除其他已知原因的偏离基础值的急性改变,SIRS判断标准,SAP引发SIRS时限特点,SIRS的病理生理及调控,血液净化、糖皮质激素、细胞因子拮抗剂、细胞膜稳定剂等,SAP的SIRS调控,SAP早期治疗中的关键为SIRS调控 液体复苏 生长抑素及其类似物 血液净化 乌司他丁、PGE1 糖皮质激素 细胞因子拮抗剂 ？,

4、最初有关鱼油可能有益健康的证据源于在格陵兰爱斯基莫人中的研究 格陵兰爱斯基莫人通过日常饮食摄入大量鱼油，其心肌梗塞、哮喘和糖尿病的发病率均低于相应丹麦人群 Ref. Kroman et al. Epidemiologic studies in the Upernavik district, Geenland. Acta Med Scan 1980; 208: 401-406,鱼油的故事源起,-3脂肪酸认识的发展,1950年 Sinclair 膳食鱼油与疾病间的关系 1970年 Dyerberg 膳食鱼油的心肌保护作用 1980年 有关鱼油作用的分子机制研究使得营养药理作用得以在临床广泛应用。,

5、-3脂肪酸的生物学作用,细胞膜的流动性和稳定性 受体的表达和功能 细胞内信号传导的激活 免疫调节 抗炎 增强杀伤细菌能力 调节内脏血流 抗凝血和抗动脉粥样硬化 抑制肿瘤生长,潜在的治疗作用,-3脂肪酸的作用机制,直接途径，取代细胞膜中AA的含量，减少AA代谢产物的生成 间接通路，通过信号传导通路调控炎症基因的表达,-3脂肪酸 阻断过度炎症反应的重要物质,有效阻断过度炎症反应,促进抗炎因子释放（IL-10,IL-4） 同时通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使过度炎症反应趋于正常。,临床研究,Z. Jiang.,et,al.,-3脂肪酸

6、显著降低SIRS发生率,术后患者的免疫调节作用,鱼油可以预防HLA-DR 表达的降低, 从而减少免疫抑制。另外，鱼油可以降低炎症反应（IL-6）,Weiss et al BJN 2002,临床研究,I Kebel., et,al.ESPEN 2002, Clinical Nutrition 21, Suppl 1,-3脂肪酸明显改善患者临床结局,临床研究,I Kebel., et,al.ESPEN 2002, Clinical Nutrition 21, Suppl 1,临床研究,-3脂肪酸明显改善患者临床结局,I Kebel., et,al.ESPEN 2002, Clinical Nutr

7、ition 21, Suppl 1,临床研究,-3脂肪酸明显改善患者临床结局,本中心相关研究,2007年10月至今 -3脂肪酸对SAP早期SIRS的影响 前瞻性的随机分组对比,研究目的,评价-3脂肪酸通过对SAP早期SIRS的调控，对MODS的防治作用,本中心相关研究,临床资料,06.10-07.10 SAP患者 入组标准： 发病48小时之内首诊于本院 既往无心肺肾等严重器官系统疾患 能在本中心接受完整治疗（否则剔除） 血清甘油三酯小于3.0mmol/L,本中心相关研究,研究方法,共60例SAP患者 治疗组：30例 入组即予（7d） 10-3脂肪乳注射液（尤文）100ml/d 混入3L袋中心静

8、脉滴注 对照组：30例 常规治疗,本中心相关研究,临床观察时点和指标,入组后第1、4、7d血浆C-反应蛋白水平 动态 APACHEII评分 Ranson评分（2448h） SIRS评分 MODS评分 液体平衡时间 每周 CT评分 感染性并发症率、手术率、死亡率及住院时间等,本中心相关研究,研究结果,本中心相关研究,APACHEII评分,鱼油组：APACHEII评分逐步降低（P0.05)，第6d开始低于8分 对照组：当在第9d开始低于8分,本中心相关研究,Balthazar CT评分,组间没有明显差异（P0.05）,本中心相关研究,SIRS评分,SIRS评分在观察期内下降更为显著(p0.01),

9、本中心相关研究,正平衡持续时间,鱼油组 5.12.2d 对照组 8.42.3d P0.01,本中心相关研究,MODS评分变化,治疗组在第410d下降更显著(P0.05),本中心相关研究,鱼油对SAP临床预后影响的相关指标,本中心相关研究,结论,SAP早期的SIRS状态决定治疗 针对SAP不同阶段实施合理营养治疗 SIRS上调期采用-3脂肪酸可明显降低APACHEII评分，调节SIRS，缩短ICU及住院时间，降低手术率，从而可望进一步有效降低死亡率,本中心相关研究,-3脂肪酸 阻断过度炎症反应的重要物质,肠外营养中脂肪酸摄入的推荐原则,Omega - 6 脂肪酸 Omega - 3 脂肪酸 3/

10、6 比值 ,1 Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-421 2 Grimm H and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-376 3 Morlion BJ et al. Clin Nutr 1997; 16(S1):49 4 Frst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 5 Adolph M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4,根据临床和实验性研究-3 / -6 脂肪酸的推荐比值大约为1:4 到 1:2,-3/-6 脂肪酸的最佳比值是多少?,使用方法,应与其他脂肪乳剂同

11、时输注 鱼油应占每日脂肪输入量的10-20% 连续使用时间不超过四周 输注速率不得超过0.5ml/kg/小时 通过中心静脉或周围静脉输注 混合其他脂肪乳剂后，可与其他输液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同时输注,SAP的死亡高峰,2 M：感染并发症期,1 W：SIRS期,感染 并发症,菌群 移位,肠粘膜 屏障受损,感染,SAP发病的后期环节,临床上SAP后期死亡患者约70%与感染有关 SAP继发感染及相关并发症的防治是进一步降低SAP后期死亡率的关键,Lankisch PG,Banks PA.Banks A,eds.Pancreatitis.Berlin:Springer,1998.145-182,

12、降低SAP后期死亡率的关键,SAP继发感染的机制,病原微生物、宿主、环境三大因素 腹腔坏死组织、免疫低下、肠道粘膜屏障受损所致细菌移位 病原菌来源：内源性、外源性,胆道胰腺全身 缺乏实验支持 十二指肠液逆流胰腺全身 缺乏实验支持 巨噬细胞杀菌力充当“带菌者” 尚有争论 肠源性感染 普遍认可,SAP内源性感染细菌的来源,细菌示踪显示细菌能穿出肠壁 选择性肠道去污能降低感染率和死亡率 感染灶细菌培养大多数为肠道细菌,肠粘膜屏障受损的主要机制,肠道微循环障碍,炎症介质过度释放,细胞 凋亡,肠道营养缺乏,免疫功能下降,肠蠕动减少,缺血再灌注损伤,肠粘膜屏障受损,肠道菌群移位,改善肠道微循环 积极扩容、

13、肠内营养支持 提供足够的养料 分阶段营养支持 减少肠道细菌数量 导泻、肠道去污 维护肠道微生态平衡 微生态制剂 生长激素 思真 药理营养素 谷氨酰胺,维护肠粘膜屏障的对策,Gln在危重病人的应用,对各类免疫细胞均有作用。巨噬细胞的吞噬功能、细胞因子合成和分泌功能以及抗原提呈功能等均依赖谷氨酰胺。 促进肠黏膜细胞增殖，维持肠屏障功能。 单纯改善氮平衡而未维持血浆Gln浓度，对机体免疫机能并无保护作用。,创伤局部/全身性损伤 大手术感染 肠道疾病烧伤 营养不良胰腺炎,分解代谢时Gln严重缺乏,细胞内Gln显著下降 这种下降不能被传统的营养支持扭转,创伤引起器官间谷氨酰胺的流动 肌肉和肺脏谷氨酰胺的

14、外流加速,Gln下降的原因,谷氨酰胺转移到: 胃肠道 免疫细胞 肾脏,修复损伤的胃肠道粘膜 促进淋巴细胞增殖 调节酸碱平衡,Gln水平下降的后果,含Gln肠外营养在ICU的应用,Griffiths et al. Nutrition 1997; 13:295-302 Griffiths el. Nutrition 2002; 18:546-552,抵抗感染能力提高 重复感染率下降 12 v 21, p=0.026 ICU多器官衰竭 15 v 22 6个月的存活率改善 24/42 v 14/42, p=0.05 营养支持大于5天者有差异 62% 9/25 v 18/27, p=0.05 合并ARF的死亡率下降 9/23 v 20/24, p=0.02 存活者医疗费用下降50%,Gln明显改善重症患者的长期生存率,治疗20天后： 谷氨酰胺组的累计存活率即开始高于传统肠道外营养组 治疗后第6个月统计存活率： 谷氨酰胺组：57% 对照组： 33% 谷氨酰胺组比对照组高24%,R.D.Griffiths et al. Nutrition. 13:295302, 1997,Gln减少ICU抢救期间医院获得性感染,