高血压上5.ppt

1、高血压,讲授目的和要求,1.了解高血压病因和发病机制及病理 2.掌握高血压的临床表现及诊断标准 3.熟悉高血压的治疗原则及降压药物的选择应用 4.了解高血压急症的处理,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,概述,定义 高血压是一个由多种病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可能导致心脏和血管功能与结构的改变。 临床特点 以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现 简介 高血压是全球发病率最高，并发症最多，病死率较高，尤其是在中老年人群,高血压患病率和发病率在不同国家地区或种族之间有差别，工业化国家较发展

2、中国家高 我国高血压发病率呈明显上升趋势，估算现有高血压患者已超过2亿人 患病率北方高于南方，沿海高于内地，城市高于农村，高原少数民族地区患病率较高 高血压是心血管疾病的主要危险因素 高血压也是代谢紊乱性疾病 约80以上高血压者常有2种危险因素 1998年卫生部将每年的10月8日定为“全国高血压日”,WHO建议血压水平的定义和分级,18岁以上成人，未服抗高血压药物的情况下， SBP140mmHg和/或DBP90mmHg为高血压 患者SBP与DBP属不同级别时，应按两者中较高 的级别分类,纯收缩期高血压 动脉硬化，特别是主动脉硬化 甲亢、贫血、主动脉瓣关闭不全等 正确测量血压 收缩压读值取柯氏音

3、笫时相（笫一个音为收缩压），舒张压读值取柯氏音笫时相（声音消失为舒张压）,测量血压,诊所血压： 标准测量方式，方便，常用。 24小时动态血压： 考虑：诊所血压变化大；与自测血压相差明显； 优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高；记录对治疗反应更准确 自测血压： 优点：提供更多血压信息；无白大衣效应；改善治疗依从性；重复性好； 缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗,病因,遗传因素 高血压具有明显的家族聚集性 双亲无高血压、一方有高血压或双亲均有高血压，其子女高血压发病概率分别为3、28、46 高血压患者的一级亲属更易罹患高血压 目前发现人群中至少2040的血压变异是由遗传决定的。

4、,环境因素 饮食 摄钠过多导致血压升高主要见于对盐敏感的人群 精神应激 精神持续紧张的职业可导致心理应激，可能导致血管运动中枢失衡,其他因素 肥胖 超重或肥胖是血压升高的重要危险因素 体重指数（BMI）与血压呈显著的正相关 腹型肥胖者容易发生高血压 药物 口服避孕药可引起血压升高 其发生率及程度与服药时间长短有关 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 约1/2有高血压，血压的高度与OSAHS病程有关 每小时呼吸暂停增加1次，高血压患病率就增加1，与性别无关,发病机制,高血压形成与调节机制 体液容量 心排血量 心率 心肌收缩力 体循环外周血管阻力 血管的舒缩状态 阻力小血管结构改变,皮层下神经 中枢功

5、能变化,神经递质浓度 与活性异常,交感神经系 统活性亢进,血浆儿茶酚 胺浓度升高,小动脉 阻力增加,高血压,各种病因,交感神经活性亢进,各种病因,肾性水 钠潴留,为避免组织过度 灌注机体代偿,小动脉 阻力增加,高血压,肾性水钠潴留,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,肾素血管紧张素醛固酮系统激活,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、 Ca2+升高,血管收缩,血管重构,高血压,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,病理,原发性高血

6、压早期阶段，并无形态学上改变 血压升高与全身细小动脉痉挛有关，且呈波动性，常被忽视 细动脉长期痉挛，细动脉壁玻璃样变，小动脉硬化，大动脉并发动脉粥样硬化,临床表现,一般征象 症状 起病隐匿，进展缓慢，血压随季节、昼夜、情绪等因素波动较大，症状与血压升高的程度可以不一致 体征 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂音或收缩早期喀喇音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,脏器病变 脑 早期头痛、头晕 后期脑血管病 心 高血压性心脏病 冠心病 肾 肾小动脉硬化肾功能减退,眼底,急进型高血压 病变主要累及肾脏 以肾小动脉纤维样坏死为特征 多见于青壮年，起病急骤，病情进展快，症状明显，血压升高显著，舒张

7、压常130mmHg，病程短，预后差,并发症,高血压危象 在高血压基础上，周围小动脉暂时性强烈痉挛,血压显著升高，可达260120mmHg 兴奋、出汗、皮肤潮红或面色苍白 剧烈头痛，眩晕，视物模糊，暂时性失明，恶心，呕吐，昏迷，抽搐等 严重时可出现心绞痛、急性肺水肿等,高血压脑病 重症血压高血压，过高的血压突破了脑血管自动调节范围，使脑组织血流过度灌注，导致脑水肿和颅高压 剧烈头痛，恶心，呕吐，视物模糊，昏迷 可出现锥体束征及脑膜刺激征阳性 眼底出血和渗出，视神经乳头水肿,辅助检查,血糖、血胆固醇和甘油三酯 肾功能 超声 胸部X线 ECG 眼底检查,左心室肥厚,诊断,确定有无高血压 未服用降压药

8、物情况下 非同日血压测定3次 血压持续高于正常值范围 排除继发性高血压 分级（分度），危险分层,危险分层的定义,美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险 极高危 高危 中危低危 30% 20-30% 15-20% 15%,JNC 7,影响高血压患者预后的因素,血压升高的水平 心血管危险因素 糖尿病 靶器官损害 并发症,心血管危险因素,血压水平 男性55岁； 女性65岁 吸烟 血脂紊乱：TC5.72mmol/L（220mg/dl） LDL-C3.3 mmol/L（130mg/dl） HDL-C85cm, 女80cm) BMI 28 kg/m2,空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 餐后2

9、小时血浆葡萄糖11.1mmol/L,糖尿病,靶器官损害,左心室肥厚（心电图或超声） 颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或颈动脉内膜中层厚度（IMT）0.9mm 血清肌酐 男115-133 mol/L（1.3-1.5mg/dl ） 女107-124 mol/L（1.2-1.4mg/dl ） 微白蛋白尿30-300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比值 男 22 mg/g 女 31mg/g,并发症,心脏疾病 心绞痛； 心肌梗死；冠脉血运重建术后；心力衰竭 脑血管疾病 脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作 肾脏疾病 糖尿病肾病；血肌酐升高133 mol/L（男）或124 mol/L（女） 临床蛋白尿300 m

10、g/24h 血管疾病 主动脉夹层；外周血管病 高血压性视网膜病变 出血或渗出，视乳头水肿,高血压患者危险分层,鉴别诊断,肾性高血压 肾动脉狭窄50 %在上腹部或肋脊角听到收缩期杂音，肾动脉造影可诊断 原发性醛固酮增多征 长期高血压伴低血钾 嗜铬细胞瘤 持续性或阵发性血压升高 主动脉缩窄,治疗,治疗目标 高血压治疗流程 生活方式改变 药物治疗 随访和监测,目的,1.将血压降低至正常范围 2.控制症状，改善和提高生活质量 3.防止和逆转靶器官损害，减少和防止并发症 4.提高生存率，降低死亡率,至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 对高危及极高危患者至少将血压降至 SBP

11、 130mmHg 和 DBP 80mmHg 对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 对肾脏患者 13080mmHg 或 12575mmHg 对老年人SBP 140mmHg有时甚为困难 仍然强调严格控制血压,降压治疗的目标,高血压患者确定危险分层 极高危 高危 中危 低危 开始药物治疗 开始药物治疗 监测血压及其他 监测血压及其他 危险因素36月 危险因素612月 SBP140或 SBP140 SBP150或 SBP150 DBP90 DBP90 DBP95 DBP95 开始药物治疗 继续监测随访 开始药物治疗 继续监测随访,治疗评估及监测程序,非药物治疗生活方式改变,目

12、的：降低血压；纠正其它危险因素；控制已存在的临床疾病状态 所有血压水平处于正常高值以上的患者，不论是否接受药物治疗，均应采纳生活方式改变 戒烟 限制钠盐摄入：6g日，充钙和钾盐 鼓励食用水果、蔬菜、鱼 减少饱和脂肪和胆固醇的摄入 减少酒精摄入：男 20-30g乙醇/天，女10-20g乙醇/天 减轻体重 体力运动：步行、慢跑或游泳20-60分钟，每周3-5次,一线降压药物,利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 ARB 固定剂量复方降压制剂,相同之处 降压幅度相同 不同之处 强适应证不同 对靶器官保护的不同 循证医学证据不同,用药原则,从低剂量开始 找到最适合患者的药物，即治疗反应和耐受性佳

13、合理的联合用药 二种低剂量的药物联合，通过不同的作用机制，最大效应控制血压，预防并发症 治疗策略 低剂量的单药或二种药物联合均可作为抗高血压的起始治疗和维持治疗 一般数周内逐步达到降压目标值 要求血压昼夜稳定，尽可能用长效制剂，以减少血压波动 抗高血压治疗通常是终身治疗 低剂量固定复方制剂，可使依从性达到最佳，能更大程度上避免药物的副作用,利尿剂,机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯 适应症：轻中度高血压，老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭 禁用：痛风 限制：血脂异常，糖尿病，妊娠 小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心

14、律失常等不良反应,受体阻滞剂,机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量 分类：1受体阻滞剂、非选择性（1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂 代表药物：倍他乐克、卡维洛尔 适应症：轻中度高血压，劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭 禁用：哮喘，慢阻肺，周围血管病、度以上心脏传导障碍 限制：型糖尿病，体力劳动者,钙通道阻滞剂,机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类 代表药物：硝苯地平、氨氯地平、拉西地平 适应症：各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血

15、管病 禁用：心力衰竭 限制：非二氢吡啶类心脏传导阻滞,血管紧张素转换酶抑制剂,机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利 适应症：心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH 禁用：妊娠, 双侧肾动脉狭窄，血肌酐 3mg/dl, 高血钾,血管紧张素受体阻滞剂,机理：阻滞血管紧张素受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦 适应证、禁忌证：同ACEI，目前主要用于部分特殊人群首选,各类抗高血压药物合用,并发

16、症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗 冠心病：宜选用受体阻滞剂和ACEI，尽可能选用长效制剂 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始；有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，即使血清肌酐比基线时升高达35%，亦应继续服用，除非出现高钾血症 糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。,顽固性高血压治疗,定义 使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压。 常见原因 血压测量错误； 降压治疗方案不合理（如无利尿剂）； 药物干预降压作用； 容量超负荷； 胰岛素抵抗； 继发性高血压。,高血压