问诊及医学.ppt

1、文锦及医学文件，浙江大学医学院附属第一医院胡春燕，1，jgyj，1，2，jgyj，3，jgyj，文诊的重要性，希波克拉底市医生的父亲，没有什么可以代替病史和春秋战国时期的期待，气味，疑问，中医诊断学基础，4，jgyj，文诊的重要性提出诊断，观察患者，触摸患者，与患者面对面的对话。Dr.B.J.Wood，5，jgyj，文振的重要性是收集病历的主要手段。临床医生必须掌握的基本功。在短时间内建立对医生的信任，在陌生人之间生活的细节和隐私权、6、jgyj、文振的重要性是医学交流的主要内容和重要形式之一。患者对疾病的认识、反应、对医生的期待健康宣教，7，jgyj，文诊的种类，住院患者的重点文诊主要是门诊

2、和急诊，8，jgyj，文诊的医德要求，严肃，尊重细心的隐私权，保守秘密，应该特别关心老人和儿童。对任何患者都可以任意评价其动态，渡边杏。利用与患者交流的机会，对患者及其家属进行有关疾病的教育和健康指导，9，jgyj，文振的内容，住院病历所需的文振内容，10，jgyj，文振的内容，一般项目名称性别年龄(出生日期)职业民族婚姻本处(出生地)地址工作单位电话号码住院日期记录日期病历叙述者，13，jgyj，地址(chief complaint)，症状疾病引起患者主观感受的生理功能变化(如发烧、咳嗽等)和病理形态变化(如皮疹、肿块等)。适应症医生利用自己的感觉或使用简单的工具对患者进行身体检查时，发现了

3、疾病引起的机体解剖结构或生理功能的客观变化(如心脏噪音、腹部肿块等)。14，jgyj，地址，腹痛伴罗车，水尺半年，腹泻四月间歇性黑变一年以上，呕吐一日反复胸闷三年，2日发作性头痛两年反复咳嗽，痰5年，一周多注意：时间上要追溯到最后。例如：患者3年前没有明显的引诱，胸闷的患者6个月前餐后剑突下痛患者今天上午10点打篮球时，突然右侧胸痛，17，jgyj，现病史，2茄子主要症状的特征部位，性格，性格等：患者患者3年前过度劳累后胸部郁闷不舒服，持续了约5 10分钟，休息后明显缓解。，18，jgyj，现役，3。病因和诱因如下。患者3年前没有明显的引诱，患有胸闷的患者6个月前餐后剑突下痛患者今天上午10点

4、打篮球时突然右胸痛，19，jgyj，现役，4。感觉到疾病的发展和变迁，伴随着全身发热，持续了约5 10分钟，休息后有了明显的缓解。患者当时没有黑暗，没有无意识丧失，没有晕倒，没有癫痫发作，没有胸痛心悸，没有恶心呕吐。之后患者一年发作一两次，症状和以前一样，当时没有受到重视。2天前患者小便时，突然胸闷、出汗，症状比以前明显加重，持续了约4个小时。约20，jgyj，现役，5。与症状一起注意：按照一般规律，应该发生某种疾病的伴随症状实际上没有出现的时候也要记录。(David aser，Northern Exposure(美国电视电视剧)，battern)例如：患者3年前没有明显的引诱，感到胸闷，与全

5、身湿气一起休息了约5-10分钟后，明显缓解了。病人当时没有黑暗，因无意识丧失晕倒而发作，没有胸痛，没有心悸，没有恶心。(威廉莎士比亚，哈姆雷特，呕吐，呕吐，呕吐，呕吐，呕吐)，21，jgyj，现役人员，6病后医疗：病后住院前医疗情况，外院的诊断结论(病名)，检查结果，药等治疗情况，23，jgyj，现役人员，7 .病程中的一般情况：精神状态、睡眠、膳食、大小便、体重变化等。例如：生病以来精神很好。韦纳科，睡眠不好，小便不特别，大便每天2-3次，体重没有明显变化。24，jgyj，现役人员，8 .与此次疾病没有密切关系，但住院期间需要治疗的其他疾病等，在现役之后需要记录为另一段。25，jgyj，过去

6、史(past history)，1过去的健康状态2否认了疾病史(包括传染病史)按年顺序进行3次手术，创伤，中毒，输血史4膳食及药物过敏史(过敏史的人，过敏原名)等重大器官疾病的历史、27、jgyj、系统审查和一系列直接问题。简要了解除了患者目前所患的疾病以外，每个系统中是否发生了当前存在或痊愈的疾病。各系统询问2 4茄子症状，如有阳性结果，全面深入询问。28，jgyj，系统回顾，头骨有视力障碍，听觉障碍，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙齿痛，牙龈出血，声音嘶嘶声等。呼吸系统有咳嗽、痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发烧、出汗等。29，jgyj，系统检查循环系统是否有心悸，心力衰竭疼痛，咳嗽，咯血，呼吸困难，水肿

7、，头晕等。消化系统包括腹痛、腹泻、食欲变化、风扇、半酸、呕吐、呕吐、血、皮肤巩膜黄炎等。30，jgyj，泌尿生殖系统中有尿频率，尿，腰痛，排尿困难，尿道是否有异常分泌物，外生殖器是否有溃疡等系统探讨。系统地探讨31，jgyj，造血系统皮肤粘膜是否有苍白、黄炎、出血点、打点、淋巴结、肝、脾肿大等。32，jgyj，内分泌系统和代谢是否害怕热、汗、食欲异常、口渴、多尿、浮肿、体重、皮肤、头发的变化，系统地探讨。肌肉和骨骼系统包括四肢肌肉麻痹、疼痛、痉挛、萎缩、麻痹、关节水肿痛、运动障碍等。33，jgyj，系统检查神经系统是否有头痛，失眠，嗜睡，记忆力减退，意识障碍，麻痹，感觉，运动异常等。精神状态包

8、括情绪变化、焦虑、抑郁、幻觉、妄想和方向力障碍。34，jgyj，个人历史，1社会经验：出生地比较长的地区和时间，流域区柳流史(包括驿站或其他传染病院接触社)教育水平经济状况爱好等35，jgyj，个人史2职业和工作条件下的毒物接触习惯和爱好，特别是烟酒爱好生活和生活习惯，食物的规律和质量，麻醉剂和毒品爱好，36，jgyj，个人史，4。性生活史有不洁的性生活史、性病、37、jgyj、个体史等，从事初中教师工作。否认外地古居士，否认传染病院接触史，否认毒物辐射接触史。吸烟20多年，每天偶尔吸烟，嗜酒20多年，每天白酒半斤。否认夜游。38，jgyj，婚史，婚龄配子健康状况夫妻关系，39，jgyj，月经

9、史，记录方法：初潮年龄月经(日是否有精神异常等)，家族中否认有糖尿病、高血压、精神异常等遗传性疾病或遗传相关疾病的病史，家族中否认有传染病的病史，家族中没有类似的疾病患者。45，jgyj，第2部分，46，jgyj，文诊方法和技巧，47，jgyj，文诊方法和技巧的重要性，48，jgyj，文诊方法和技巧的重要性，古希腊希波克拉底表示：“医生可以用两种茄子手段治病一种是药，另一种是语言。”，49，jgyj，文诊技巧和方法，文诊通常从例行的对话开始自我介绍(胸章)，用适当的语言说明自己的义务，并举例说明为了解除患者的病可以做的所有例子。自我介绍，50，jgyj，问诊技巧和方法，问诊进度1。注意，51，

10、jgyj，文诊技巧和方法，时间顺序主要是指地址和现役中症状和征兆出现的顺序。从一开始(第一个症状开始的确切时间)，52，jgyj，文诊技巧和方法，转换语言两个项目之间切换的语言，经常用于说明患者要讨论的新话题及其原因，53，jgyj，文诊技巧和方法，问题类型一般问题(公开提问)“你有什么问题吗？“你想从哪里开始？54，jgyj，咨询技术和方法，直接提问，“你什么时候开始头痛的？”用于收集特定详细信息，如。“头痛的位置在哪里？”，55，jgyj，问题类型，诱导性问题(暗示性问题)是可以给患者提供倾向性特定答案的提问方式，问题的表达已经暗示了期待的答案。“你的疼痛释放到你的左手，对吧？“使用牙齿药

11、后，问题好多了吧？“指责性问题”明知吸烟不好，为什么还要吸烟？“连续提问，56，jgyj，问诊技巧和方法，反复提问，有时为了确认资料，需要多次提问和重复要点。例如，“你已经说你的大便里有血。这很重要。请再说一遍你大便的情况好吗？”“不必要的反复提问，57，jgyj，问诊技巧和方法，总结询问病史各部分结束时的总结总结目的：唤起医生的记忆，纠正想法，不要忘记要问的问题，提供患者如何理解自己的病历，确认患者说明的病情的机会，58，jgyj，问诊技巧和方法，避免医学术语。”，59，jgyj，文振技巧和方法，仪表，礼仪，友好举止，整洁的衣着，谦逊的礼仪，60，jgyj，61，jgyj，62，jgyj，仪

12、表，礼节好的。“如果承认缺乏支持和帮助的源泉经济精神，64，jgyj，问诊技巧和方法，患者的期待检查，患者的理解程度，复创药方法等经验，就应该承认自己在不能提供足够的信息和建议时缺乏经验，并努力为患者寻找答案。”，65，jgyj，文诊技巧和方法，给患者提问者明确的机会，鼓励提问或讨论问题。结束语感谢患者的合作，下一步计划，对患者的要求等66，jgyj，第3部分，67，jgyj，医学文件，68，jgyj，概念，病史是所有医学文件的总称。医疗记录的定义是医疗人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、图像、切片等资料的总和，包括门(紧急)医疗记录和住院病历。69，jgyj，种类，门(紧急)诊疗记录内容门诊记录首页(门诊笔记本封面)病历记录检查单(检查报告)医疗视频检查资料等70，jgyj，种类，