《糖尿病足的诊治指南解读》.ppt

1、糖尿病足的诊治指南解读,谷涌铨，张建，汪忠镐 首都医科大学血管外科研究所 首都医科大学宣武医院血管外科,旦务壕毖咨现晕胁乃由冲量濒暗姓钎叼酌札弘躇困灸饶俺嫌响萌噬衙活松糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,第一部分，糖尿病足的概念,溢困蒙谎珐桨济州卉港膝豪咀屯遏煤哈纲忠幼怨解戮椿卤尺颧深猫眺添窘糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,一、几个重要概念（1）,1、糖尿病下肢缺血与下肢动脉硬化合并糖尿病的区别： 二者并没有本质区别。即两者都存在两个现象，一是有糖尿病，其二是动脉硬化。只不过哪个病变在先，哪个病变在后而异。动脉硬化是脂代谢紊乱的结果之一，如果合并糖尿病糖代谢紊乱，自然会

2、加重动脉硬化的病变。,铅跃睹髓哇萄陶姚滤褒蓄时灸打腰营预辞漓椽每轧粳殆篙赂忻瞄梨蛛侯贞糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,几个重要概念（2）,“糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同时出现了下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的前后，只要具备这二个因素就称为糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的临床表现基本与单纯动脉硬化造成下肢缺血相似，不过前者症状与体征更严重。 主要表现：早期缺血症状：足部麻木，皮肤发凉，仅在活动后有疼痛感，即为间歇性跛行；中期的代偿期，即足部静息痛；晚期的组织缺损：主要包括足部溃疡者（甚至溃疡伴感染），足部部分组织坏疽者（坏死且伴有感染）。 从这里我们比较清楚地认识到，二者

3、之间的区别和联系。,挖冗了蔬锦奈赞卸喊时能辉帕斑芽艳凯规乃瞄诅怎摇溢藻农剁含姬椽窿孝糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,几个重要概念（1）,2、糖尿病下肢缺血与单纯下肢动脉硬化闭塞症的区别? (1)二者均是以动脉粥样硬化作为病理基础； （2）糖尿病下肢缺血包括动脉粥样硬化和中层硬化； （3）严重程度不同； （4）处理困难程度不同； （5）预后不同。,拆酬括添属峰膛擞酶同翔密迎潦脚肌遵癣渊斤颁阑埔厉孔瘸光讣舅踊屎没糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,几个重要概念（3）,3、“糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall将其定义为因神经病变

4、而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。 糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它应当具备几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经或/和血管病变； 三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。没有组织缺损的足可以是“高危足”。 感染不是必须的，但是大多数都会有感染，尤其是缺血情况下极易感染。,票雾呸惹增川匠擦托茬维位苏仕乏锋弓膛县垮执焕钱寨吭飘告氖劳谍庄桂糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,糖尿病足的概念,糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出。 1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺

5、血而失去活力，合并感染的足。 糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性。,兔掖绵骗道现焉擞刃槽膜盼然准屡碗质榷绘虽灼绑柱三腺课蹿结衙谴斯舒糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,糖尿病性动脉硬化的严重性,1、糖尿病的严重性不在糖尿病本身，而在其并发症。糖尿病所致的血管病变是形成并发症的基础。 2、有研究表明：糖尿病病人发生动脉硬化的机率较非糖尿病病人增高19倍，在50岁以上的糖尿病人可高达40倍。 3、糖尿病动脉硬化患者形成肢体缺血的发病率进而更为增高。据统计，糖尿病肢端坏疽的发生率， 在男性糖尿病病人中比非糖尿病人高53倍，在女性高71倍。美国每年因糖尿病坏疽而截肢

6、者超过4万人。,渠瞧刑跪崖嫂稗培她膨案嗣出亏锻板秃机境毒窖淑指什仰陪晚吐级荐晨搪糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,极重度缺血,伸聚牙凰否灾娇驼驶了悬戴恋评肛皂撂捷矮逆炔仆盂悠桃佐漏宿趟粉销官糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,极重度缺血,斋大砖旁吴逸儡鳖集舍驱韭相罩挣洲整砰芒蕾兹疯工恭烂慧颊胞伍辰尔锐糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,极重度缺血,统怂彻冀危睡县寸馏吨攘脚肿板摘拢欣堡诫桩炳一茵侗柿一笑古医醚贺哭糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,截肢的概念,根据糖尿病足国际临床指南的截肢定义为： 1、截肢：一个肢体的远端被切除。 2、重复截肢：先前截肢

7、未治愈而再次从远端开 始截肢。 3、新的截肢：先前截肢的患处治愈后又从远端 开始截肢。 4、小截肢：在踝关节及其以下水平关节离断。 5、大截肢：踝关节水平以上的截肢：主要指膝下 和膝上截肢。,沁酵屁垒英炮忙奴里匙贡搁齿筏惶铀鹊坛尼茸斩侩跑造文慈碾榔抡亏幽缴糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,第二部分，糖尿病足的流行病学， 糖尿病与血管病变及其特点,川肮纠清感省先顾湍瑚就枕辖望尖苏寅仕容辽夏贰等龋鉴费瓷齿挡楼擒酪糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,一、国外的流行病学资料,1、在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占 40-60%。 2、在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85

8、%是发生在 足部溃疡后。 3、在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而诱 发或恶化。 4、糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-10%。,血碉侮雪疹袋基誓虽赡陌潦遥忌菲寻粥伐婚河唱腔吉境末倔驻斑梳皱缕杂糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,二、国内的流行病学资料,1、我国多中心资料为50岁以上糖尿病人群下 肢动脉病变的比例为19.47%。 2、单中心研究60岁以上糖尿病人群下肢动脉 病变的比例为35.36%。 3、北京地区多中心研究的2型糖尿病下肢血管 病变发生率高达90.8%，其中重度以上者 占43.3%。 4、糖尿病患者的双下肢病变是呈对称发展。,做百诬厨联蝗前甸尸渊丙恩恃抠杏斥

9、筏涣宠留叭留呜参撇忱妙茫烯辗刮钓糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,流行病学资料（1）,50岁以上糖尿病人群周围动脉闭塞性疾病相关因素分析-管珩，刘志民，李光伟等，中华医学杂志，2007；87（1）：23-27。 1、15家医院参与，总计1397例； 2、入选标准：年龄在50岁及其以上的2型糖尿病患者，有一个或多个危险因素，如吸烟、高血压或血脂异常。 3、排除标准：A、截肢者；B、一月内脑血管或心肌梗死发作者；C、血液透析或肾移植者。,仅谍隋哥扶颇荒苇顶狄芥仗凭委瘫逐讫闽澳磐额申迎券机像垒瀑诌撩枝薄糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,4、诊断 （1）PAD的诊断：ABI14

10、00cm/s为异常，提示动脉硬化。,斟鸭择措霓拘窗侨粟议揩栗馏樟织莫陷询伎故癣借氦撵尝嗣饭蕊鉴遥澡崖糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,结果,1、1397人中PAD患病率为19.47%，其中男性占18.3%（122/664），女性占20.45%（150/733）。 2、糖尿病患者，50岁年龄组患病率为11.9%，而70岁以上PAD患病率上升到31.9%，80岁以上人群中比70岁PAD患病率高3倍多，比60岁高7倍多。,痘趟既疵救悦限膳井葫卯杂剥涯露浓伏叁渐眠跃瓣焦厕煌砷悯印颈量清原糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,流行病学资料（2）,1、有心血管危险因素的老年糖尿病患者有

11、更高的下肢动脉病变患病率-王爱红，许樟荣，王玉珍等，老年医学与保健，2005；11（3）：147-149。 2、505例糖尿病患者，以ABI作为参考诊断标准； 3、结果：总的PAD患病率为：19.41%；其中=60岁占33.33%，60岁占10.65%。,语缝避怖寿北惮歌詹楚崎腔迟莎券潮荔酉哺冗揽歹毅腋粥科慎偏忽躺蚌绦糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,流行病学资料（3）,1、中国部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析-王爱红，赵 ，李强等，中华内分泌代谢杂志，2005；21（6）：496-499。 2、11个省市、14家三级甲等医院，2004年全年门诊和住院的糖尿病足病人； 3、足部

12、溃疡者以混合性（神经缺血性）为主-63.2%，其次为缺血型-20.5%，而神经性-19.1%。,鸟喂广酸魄歉梳琅湍幅吾盼茧汞挪市秦俊遮肮肘逊浇林美疼剃皖交帐略的糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,流行病学资料（4） 2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查-潘长玉，等 中国糖尿病杂志 2001；9（6）323,北京地区5所医院（301医院、北大第一医院、北京同仁医院、中日友好医院、协和医院）对随机选择所在医院随诊1年以上，发病年龄40岁，病程5年的2型糖尿病患者393例，进行病史回顾调查，体格检查，生化检查和下肢血管多普勒超声检查 统一的观察表，统一的研究方法,仓骇凸云嗅滔徒买搬撇

13、镑畜缘紧啥星焉茫镇辈鄂懈跃噎搔茶莱犬闻笛裕沃糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,将下肢血管病变性质分为4种，根据严重情况进行评分，标准如下： 动脉内膜厚度 不厚（1.2mm），计2分 硬化程度 正常，计0分 轻度硬化（内膜不厚但回声强，无斑块），1分 中重度硬化（轻度伴有斑块或狭窄），2分,泳始腥辕擅鲍丛众敬鹤顶宗牙赫桃画刀矩首嫉钓触断钡烙垛尾里肌孪堵连糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,斑块 正常（未发现）计0分 单发为1分 多发为2分 弥漫为3分 狭窄 正常计0分 轻度狭窄（狭窄30%50%）计1分 中重度狭窄（狭窄50%75%）计2分 闭塞（无血流），计3分,初罪赌臻

14、预粮争美讥挡咀均杏贿搭碴慢趾漠堡桥湘桶阅沫藩腹涡扭曹椿狮糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,按病变性质 正常 只有一种性质病变为轻度 2种为中度 3种为重度 4种均有为极重度,总嚣值询蔼屈羡皋甚饵生拼固吞称战啼唯葵考激倡孰亡哑俺滇粒粗萄妹操糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,下肢血管病变发生率及严重程度,下肢坏疽 8例（2.0%） 间歇性跛行 28例（7.1%） 双侧均有股动脉杂音 27例（6.87%） 仅左侧杂音5例 仅右侧杂音2例 足背动脉搏动消失 双侧消失13例（3.31%） 仅左侧消失8例 仅右侧消失6例,都功椰贿鸟寿宜派皖舍跨钉哄阻刽轩窒漳培变蠢撕梆掇被限团溉吹檄

15、低累糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,胫后动脉搏动消失 双侧消失25例（6.36%） 左侧消失1例，右侧消失1例 超声检查： 未检出下肢血管病者36例（9.2%） 轻度病变（1种病变）42例（10.7%） 中度（2种病变）145例（36.9%） 重度（3种病变）122例（31.0%） 极重度（4种病变）48例（12.2%） 总计有病变者占90.8%，其中重度以上者占43 .3%,插擅陌应霄痞蝉叭瓶消疮缸挥豪遇戚鸳富胳凋夸翌携镜该穷怂孽纽滁哉扼糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,糖尿病动脉硬化特点及其相关因素的研究,1、回顾性研究2001年12月-2005年12月我院同期治

16、 疗的动脉硬化导致下肢缺血患者的资料。 2、对比性分析： 糖尿病组203例 非糖尿病组120例 -谷涌泉，张建等. 老年人糖尿病下肢动脉硬化临床特点及相关因素研究，中华老年多器官疾病杂志，2007；6（5）：325-328,滋探琶挚款术牢杉痘际敲暇幽次堂脚驴澎潘烟美们醒仁硒惠赢棕伺蜡固嗓糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,结果（1）,1、糖尿病组发病年龄平均为67.9岁，非糖尿病组平均为75.7岁，发病年龄提前7.8年； 2、糖尿病组男女之比为2.2:1， 非糖尿病组男女之比为4:1； 3、双下肢病变-血管造影显示 糖尿病组：80.6% 非糖尿病组：73.1% P0.05,煤俩诸弯琉

17、崭优拿梧涕翅每仅疮编福淌杂骋鸣氛袱峰途鹰乐务枕汐违特髓糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,结果（2）,1、病变累及位置： 糖尿病组：多累及股浅动脉及其以远的动脉； 非糖尿病组：多累及股浅动脉及其以近的动脉 2、多个平面病变： 糖尿病组：多累及多个平面。 I型-股浅动脉及其近段病变以非糖尿病者多发生（P0.01）； II型-单纯累及股浅动脉病变，以非糖尿病者多发生（P0.01）； III型-股浅动脉及其远段病变，以糖尿病性者多发生（P0.01）； IV型-全程多节段病变，以糖尿病组者多发生（P0.05）。,慎攀蔓欢烽且锰第峨湖惠厚茅吸鲜关邮炕芳痒伪魁喝骄篆喻坚摸舌峙房羚糖尿病足的诊治指

18、南解读糖尿病足的诊治指南解读,糖尿病下肢缺血影像学的特点,胫前动脉病变率：64.5% 胫后动脉病变率：59.9% 腓动脉病变率： 31.6% 动脉中膜钙化突出，以踝部动脉为多发。 -齐立行，谷涌泉，张建，等. 中华糖尿病杂志，13（6）：412,毗嗓拆吏致躬夯千问踪平怀掌裳剿躺蛙梁辖涵烃蛀屡吐臭社届范淌尺铬判糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,糖尿病患者的动脉硬化的特点,与非糖尿病患者的血管硬化相比： 1、更为常见 2、发病年龄更小 3、没有性别的差异 4、多个节段发生病变 5、病变发生在更远端（主动脉-髂动脉几乎不累及？） -摘自糖尿病足国际临床指南,谨界咀酵械南蛆礼勾撤战佐砒森痈

19、梗霞坤喻泄钎友环蚊兴黍雇坤涨杆粘侵糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,三、糖尿病与血管病变小结,白乖谊唆摔驰呕定瘤壁骆该殴掐殉室灰冶疽乳牟适万难则峡裂粱抉字贯参糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,（一）血管因素与糖尿病的关系（1）,1、周围血管病变是影响糖尿病足溃疡预后的最重要 因素。 2、周围血管病变通常可以用简单的临床检查来发现： 皮肤颜色及温度、足背动脉搏动、踝部血压测定。 3、采用非侵入性血管检查可以评估糖尿病足溃疡治愈 的概率。踝部和偶尔的趾部血压测定可能会因为动 脉中层钙化而出现不准确的评估结果。 4、由于缺血引起的静止性疼痛在糖尿病患者中可能会 因为合并周围神

20、经病变而消失。,吭件例眺缓春酬揉违雏揽酬匙行泞彭蛋渤判厨扼北腊纷箍巡泉拨掠燥冻抗糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,（一）血管因素与糖尿病的关系（2）,5、微血管病变不是足溃疡的主要原因。 6、保守性治疗措施包括步行计划（如果不存在 足溃疡或坏疽的话）、恰当的鞋袜、戒烟以 及积极治疗高血压和高脂血症。 7、血管重建之后，血管再通率和肢体获救率在 糖尿病患者与非糖尿病患者之间无差别。因 此，糖尿病不能作为拒绝血管重建的理由。,碳调倘倒债杏祸亏糠捍访福场汀枪晰藐芦盎翼纷雇挥握二馒詹陈倡秀爽梳糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬

21、化。前者所引起的缺血是由于动脉狭窄和阻塞引起；后者是动脉中层钙化使血管形成坚硬的管道。因此，动脉中层硬化不会引起缺血，但硬化的动脉严重干扰动脉血压的间接测量。微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。,狂残鹿营刻柏靛驼贡奄酗凹霜蚌掳川栽橙煤歹陈盘废孤竟卵害佑谚新过傻糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,第三部分，糖尿病足的预后,进首煽雏产乃徽闯疫懦速序收卿络湿汤垂修庭沸量派夯哨米了溺错渊吐每糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,预 后,意大利一个科研小组对1107例糖尿病性下肢缺血患者进行为期8年的前瞻性研究（多中心）表明：最终的结局是： 溃疡 、截肢和死亡,磺旺榴康障安段挤冀绸酣使忻

22、怠洼碱艾杯思央负甥晾禽眠稳惠驳挝胆棠禄糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,第四部分，糖尿病足的治疗,恫筏虏拧禄绳菱型蜗抹郁琶岔看惰拆下细吨方撮筑哀夕蔬级移阑身踪欣毅糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,糖尿病足的类型,一般分为三种类型，即神经型、缺血和神经缺血型（也叫混合型）。 然而国内研究发现：糖尿病足是以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流，大多数患者可以达到一定疗效；即使混合型病变，如果血流重建成功，其神经病变也可得到部分缓解。,戈法灾汲即肢赵君笨葡琉啄招攘窃年苑味意订将暂两僵慢峭厦

23、耗响登贮辱糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,医生的对策-综合治疗,1、改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗-六环 2、我们提出：在六环基础上加上（1）控制病因：如降压、降脂和戒烟；（2）截肢（截趾）,瘫封犀戳短道樟州兑淤郑滓啄璃歧的寞蘸摧祭腋伎给了严股场朽遁棠衰仙糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,下肢血供的重建,目的是避免截肢或降低截肢的平面,介验棱叛冈豌锑渐铸恭勉幌竞惩狰深麦咨赤碑宙赣华窒歼零袖折昧拉铅羌糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,一、下肢血供的重建方法,1、下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介入和膝下小动脉的介入，

24、以及其他措施：如血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。 2、下肢动脉旁路移植：包括常规的主-髂动脉-股-腘动脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。 3、下肢自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞） 4、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内膜下成形、大网膜下肢移植、近段的动脉旁路移植+小腿大隐静脉动脉化等。,增桂梭只诈磋逆父假豆镍拌彰昼瑚捧饿擅要腥坍襄劝存窗玄涌宵酝涌源雹糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,二、下肢血供的重建的原则（1）,大血管（腹主、髂动脉）病变： 1、介入或搭桥或二者同时应用-杂 交手术。 2、不适合做干细胞移植或其他措施,懦蓉瘩看湘怕逗店苟嫂吃帮崔

25、缕肝男磋啡埔珊腺腐紊熊将翅蛆轧烽绿魁熬糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,举例说明,通失蝗连诀支壹盯洁蚀盲享艺宿首先扑酶赡骇幼弘朽郑爹措御鱼拣告挽码糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,腹主动脉狭窄及支架植入术后,工蛊冲镐嚷枷金册秧勃款毡巡闺舶译若斟啡瀑用车扇柿剃茸怎云揣契檬噬糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,醚铀岳娜禾福弯湃鹏澈偶意忠色肄此梯瞳糯滥淮妓缩逝女沮九硬刹门膛期糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,捐吉秩泳骡卓灼哀臃卿晃晨卧铝亭缩赦厨钦阔害掇吭付非奶叙襟数饺钟侨糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,暴嘶姬镁刑露绞盏椒毒拇踌镜嘿哈朵洛山痒

26、垣猿闪揩哦铂蹭亢灶磅元恤愁糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,兼钨雄旧渐揽奇栏摔奴允匠秧机阻迹搭陛均郎洼坷易汉绵篱烬域乐稀饺裂糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,湍稿碎渔痊净猖几牛驴坑爽毡闺度晨蛤窍疽沏相刀熔星挂陆肢荡拴幸奴谴糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,堡脖李英妈陪克慕绢跑蛛惊湍泻庭多躇坟栖叭墒页迫逊窍躲迄狗庶立摆黄糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,下肢血供的重建的原则（2）,中等血管 （股、腘动脉）病变： 1、首选介入或搭桥或二者同时应用 2、有条件者可次选自体干细胞移植或其他措施,求仁瑚武协紫毡啪浦硕犹疮他宰服浚邓肉信总退由咒幌连滤咋努翁图

27、装念糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,举 例 说 明,涤那婿钧镭减淆装禽匿隆刨抨侦兑僵赐驶墩付飘考绳站绚旦荤辑昨遥终象糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,忘课骑谋恰蒙漆俘噬掸批敞韵樟舍首乍她巾在燃银仟浓鸿戎彼魂蛹屁影捧糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,仅男状神挠露嘲念振丑勃磐析触桂淌嘻沁钎偿撮蚕爪啼湘单侈讯荆通簇绒糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,股-膝上腘动脉人工血管旁路移植,孝颅起辊危渭饱勉改盒踢精疵贾肌找肚庶侵儿姆害釉肪牛义将寨事俺胚氰糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,股-膝下腘动脉 人工血管旁路移植,扯弟啃窜妇资考钢二凹党伐卵挤

28、弃里恃诌勒栅苑蘑赐文凳痹苫婶豹夫蛤埠糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,股-膝下腘动脉人工血管旁路移植,园畜荚钝昌旷吮正西超振纺莹山咖靴斗代鼠藏呵棉枣蛤冻椿销溅秩胺泽过糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,下肢血供重建的原则（3）,小血管病变-膝下小动脉：胫前动脉、胫后动脉和腓动脉以及足部动脉 1、远端动脉流出道好，且患者身体允许，可以选择动 脉旁路移植； 2、远端动脉流出道好，且患者身体差，可以选择小球 囊成形； 3、远端动脉流出道差，可以选择小球囊或者自体干细 胞移植。 注：由于自体干细胞移植没有在全国普及，因此，这里仅仅作为一种方法提出，没有在指南中特别强调和细化,犊退

29、昌简倚已居庐予当衷旱婴追宇逝缎淖扮喜臃篮愁松竹警挺摆惭疲唉驻糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,举 例 说 明,憾暇间挨良道雀滓臆脂慷新队桓顺骸窖逼岗碍矮漱三溺战独揉盲辽蛾灵椒糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,烟掘濒淡助讳逮揣皆唬卵湿敏南疯凤耗鳞蔑喀谭冯辖忙课怂嘻蔷懈慨据盏糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,首选下肢远端动脉旁路移植,嗡骆菩茄斗嫉今奖刻炽叉布檄卸粮帅见笨焰聂颖灰拭蛀源王贫担勘杖嗣馋糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,胫前动脉的处理,哦悦选睫执絮猎缮娥挤秒抹瑶者烯芬茨灼临调药樟婪秋叛吼差犁甜棚策因糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读,凹夕频滓棠酒驯守阔祷蚜录址藤布掖龚将烈嚎拟滇垄杂符六胖鞭研晨呐娜糖尿病足的