一例肝移植术后并发感染的病例.ppt

1、,一例肝移植术后并发感染的病例分享,沈阳市第六人民医院重症医学科 陶乔楠,肝移植,过去认为：仅为肝脏疾病的终末期(terminal stage) 80年代以后：急、慢性肝病危重前的最佳(optimal)治疗 因此，早期推荐是肝脏移植成功的关键。,目的：治疗终末期肝病的唯一 希望和手段,病史,魏 女 54岁。2018年8月2日入院 主诉：乏力、腹胀半年，肝移植术后9天，呼吸困难加重4天。 现病史：患者于半年前无明确诱因出现乏力、腹胀，我院门诊化验肝功异常，彩超提示肝硬化，以“肝硬化”收入我院，治疗后病情好转出院，3个月前复查肝脏彩超示肝内结节，增强磁共振示巨大DN,不除外占位，建议定期复查， 1

2、个月前患者因上述症状加重再次于我院住院治疗，诊断：1、自身免疫性肝炎肝硬化2、慢性肝衰竭。,病史,两周前患者转至郑州大学附属一院并于1周前行肝移植治疗，4天前因活动后出现呼吸困难并进行性加重，检查提示肺部感染，入ICU机械通气治疗。1天前患者退院由120跨省转运14小时，今晨至我院，120带呼吸机入ICU。门诊以“肝移植术后，重症肺炎”为诊断收入院。,体格检查,查体：体温36.5，脉搏57次/分，呼吸33次/分，血压107/59mmHg，SPO2 82%，（机械通气FiO2 1.0）。镇静中,面色晦暗，皮肤粘膜轻度黄染，无皮疹及瘀点、无紫癜。可见肝掌。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音正常,无胸

3、膜摩擦音。心率：57次分,心律齐,心音正常,无杂音心包摩擦音。,腹部查体,腹型膨隆, 腹肌韧，可见一长约40cm反S型切口，包扎完好，外敷料少量渗液，左腹部引流管1根，通畅，引出少量橙黄色引流液，T管引流管1根，通畅，引出中等量棕色胆汁，膈下引流管1根，通畅，引出少量红黄色引流液，可见絮状物，网膜孔引流管1根，通畅，引出少量红黄色引流液，质粘稠，可见大量絮状物，肠鸣音正常4次分。,入院化验,血常规：WBC 9.1 109/L、PLT 39.0 109/L、HGB 79 g/L、NE 84.4 %。 肝肾功： ALT 136 U/L、AST 52 U/L、ALB 28.5 g/L、TBIL 11

4、8.1 umol/L Bun 38.21 mmol/L Cr 161.0 umol/L 、CK 52 U/L CK-Mb 28 U/L PCT 3.20 ng/ml CRP 150mg/L PRO-BNP 7834.30 pg/ml PT12.80 秒、PTA 72.20 % 、D-Dimer 6.74 mg/L。 动脉血气 PH 7.416 PO2 55mmHg PCO246.6mmHg BE-5.0mmol/L SO288% Lac 3.39mmol/L,补充化验（郑大一附院）,术后用药 比阿培南 伏立康唑 他克莫司 吗替麦考酚酯,补充化验（郑大一附院）,7月31日 化验 WBC13.8

5、HGB 8.3 N84.5% PLT49 PCT 9.07ng/ml ALT 309U/L AST 129U/L TBiL176.7mmol/L BNP14677pg/ml Bun 30.4 mmol/L Cr 138mmol/L G试验：75.46pg/ml（0-95） GM试验：0.6ug/L(0-0.85) 8月1日 他克莫司药物浓度37ng/ml,吸烟史30年 每天20支 戒1年,入院诊断,1.肝移植术后 2.重症肺炎 3. ARDS 4.脓毒症 5. AKI 6.心功能不全？,入院后治疗,1、重症监护，特级护理，鼻饲饮食。 2、机械通气治疗，SIMV+PC(FIO2 1.0，PEEP

6、 10,R15次/分，PC 25) 3、抗感染，抗排斥治疗，护肝，营养心肌，抑酸，预防DVT，腹部切口常规换药护理。,移植后感染的易发因素,一、移植前因素 受者因素 供者因素 二、手术因素缺血性损伤、手术时间延长、术野污染、出血 三、移植后因素,1、原发病 2、营养不良 3、导管因素 4、机械通气 5、年龄等,1、免疫抑制 2、影响同种异体器官血供和功能完整的技术问题 3、长时间的留置套管 4、院内感染 5、特异性感染：细菌真菌（30天内）CMVPCP弓形虫（中期31-180天）,2017年主要临床分离菌种分布（前20位）,亚胺培南西司他丁钠 1.0 Q6h,卡泊芬净50mg Qd(首剂70m

7、g),利奈唑胺600mg Q12h,面临的问题,1、目前急需解决的问题？ 2、感染原发灶？ 3、肝、肾脏功能异常的原因？,肺炎？腹腔？与手术有关,急性排异？感染引发AKI?,ARDS,吗？,ECMO原理,体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技术： 是一种持续体外生命支持手段， 将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，维持人体脏器组织氧合血供。 通过体外设备较长时间全部或部分代替心肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，以争取心脏、肺脏病变治愈及功能恢复的时间。 急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统治疗无

8、效的呼吸、循环衰竭是ECMO的指征。,VV-ECMO,支持:,有效气体交换,休息:,高氧损伤 机械损伤,01,PART ONE,第一阶段希望,ECMO条件 泵速/流量 4500/4.40 气流量/FiO2 4.5/1.0 体温/水箱 36.6/37.5 ,生命体征 HR 59次/分 R 15次/分 ABP 123/51dmmHg CVP 23cmH2O SPO2 97%,CRP（ mg/L ）,PCT（ng/mL）,WBC、PLT （ 109/L ）,肾功能,病情演变,02,PART TWO,第二阶段纠结,亚胺培南西司他丁钠 1.0 Q6h,卡泊芬净50mg Qd(首剂70mg),利奈唑胺60

9、0mg Q12h,2/8痰培养：铜绿假单胞菌,4/8 T管、网膜孔引流液培养：鲍曼不动杆菌,药敏结果,病情演变,亚胺培南西司他丁钠 1.0 Q6h,卡泊芬净50mg Qd(首剂70mg),利奈唑胺600mg Q12h,2/8痰培养：铜绿假单胞菌,4/8T管、网膜孔引流液培养：鲍曼不动杆菌,头孢哌酮舒巴坦,复杂性腹腔感染的微生物学特点：,混合杆菌感染为特征,以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数,非发酵菌和厌氧菌感染比例增加,产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高,非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌,Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal

10、 of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,利奈唑胺600mg Q12h iv,头胞哌酮舒巴坦 3.0 Q8h iv,卡泊芬净 50mg Qd iv,7/8痰培养：铜绿假单胞菌,6/8T管、网膜孔引流液培养：鲍曼不动杆菌,替加环素 500mg Q12h (首剂倍量),多重耐药菌感染和重症患者,替加环素广谱覆盖G+菌和G-菌，包括院内耐药致病菌，如VRE, MRSA, 产ESBL肠杆菌和多重耐药鲍曼不动杆菌，且在体外显示出高活性 因此，替加环素常被推荐用于多重耐药菌感染和经验性治疗不当会丧失性命的患者,Daniel Curcio. Current Cli

11、nical Pharmacology, 2011, 6, 18-25,CRP （ mg/L ）,PCT（ng/mL）,WBC （ 109/L ）,PLT （ 109/L ）,停用利奈唑胺,03,PART THREE,第三阶段突发,病情演变,失血！,ALT 、AST,肝脏增强CT,三维重建,CT提示 S6、7段肝静脉闭塞并肝S1、6、7段广泛淤血坏死,补充诊断,急性肝损伤 肝右下静脉闭塞,TBiL,T引流量明显减少(50ml，之前200ml左右）,怎么办？,下腔静脉近心端放置滤网后溶栓？ 直接溶栓? 彩超提示腹腔积液，留置引流管,引出血性腹水共600ml,CRP,PCT,WBC,Cr、Bun,尿

12、量减少 给予CRRT,替加环素50mgQ12hiv,头胞哌酮舒巴坦3.0Q8hiv,卡泊芬净50mg Qd iv,氟康唑200mg Qd iv(首剂400mg),04,PART FOUR,第四阶段无奈,替加环素50mgQ12hiv,头胞哌酮舒巴坦3.0Q8hiv,卡泊芬净50mg Qd iv,氟康唑200mg Qd iv(首剂400mg),没钱！停药！,没钱！停药！,她真的好了吗？,转出前化验（8月23日）,血常规：WBC 8.1 109/L NE 91.3 % PLT 22.0 109/L HGB 91 g/L 肝肾功： ALT 132 U/L、AST 74 U/L、ALB 29 g/L、TBIL 84.0 umol/L Bun 8.5 mmol/L Cr 85.0 umol/L PCT 3.83 ng/ml CRP 168mg/L 凝血 PT14.40 秒、PTA 61.00 %,Cr、Bun,ALT 、AST、TBiL,头胞哌酮舒巴坦 3.0 Q8h iv,氟康唑200mg Qd iv,CRP 101mg/L PCT2.18ng