护理文书书写规范文稿.ppt

1、冉娅玲,护理文书书写规范,主要内容,护理文书书写基本要求 体温单 医嘱记录单 长期医嘱执行单 护理记录单,护理文书书写基本要求,1 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，保持纪录内容的一致性。记录应文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确。 2写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。采用24小时制记录。 3次纪录要求签全名。实习护生、试用期护理人员书写的文书应当经过本科室带教老师或责任护士审阅、修改并签名。（带教老师/实习护士）,护理文书书写基本要求,4救危重患者时，应当书写抢救记录,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束

2、后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 5理记录书写主要内容必须与医生记录相吻合。 6次护理记录后护士签全名邮电子记录打印后需手工签全名,体温单,1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。,体温单,【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写

3、。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。,体温单,1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑（医院规定用蓝黑）、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2.在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡（写时间）及请假（不写时间）等项目。 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。,体温单,4.体温单34以下各栏目，用蓝黑（医院规定用蓝黑）、碳素墨水笔填写。 5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为

4、分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/410/11，连续写至末次手术的第10天。,体温单,6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。如果连续“请假”“拒测“外出“则将详情记录在护理记录上，并前后两次体温不相连。 7.体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝黑（医院规定用）或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。,体温单,8体温测量时间要求：新入院转科病人无发热每日测量体温2次（7：00-15：00）连续测量3天，分娩，手

5、术病人每天测体温，脉搏，呼吸3次（7：00-15：00-23：00）连续测3天，体温在37。5以上病员每隔4小时测体温一次，危重患者无发热者至少每日测量4次体温。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,1.体温的记录 体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“ ”表示口温。 降温后的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,2.脉搏的记录

6、脉搏以红点“ ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”、“”、“”。 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“ ”表示，并以红线分别将“”与“ ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 3岁以下的小孩免测脉搏,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,3.呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑（医院规定用）或碳素墨水笔，上下错开（先上后下）填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。 辅助呼吸标识在起绐相应时间用蓝色笔在体温单嚷栏横线上方纵向填写“呼吸机“用上箭头表示开始，终止以下箭头表示

7、，先下后下。 3岁以下的小孩免测脉搏,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,4.大便的记录 应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑（医院规定用）或碳素墨水笔填写。 大便失禁者10次以上，用“*”表示。 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。,其他内容记录,1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑（医院规定用）或碳素墨水笔如实填写24小时总量。导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数

8、），如：2800/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内， 5岁以下的小孩免测血压，特殊情况按医嘱执行.,其他内容记录,3入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。 4住院周数用蓝黑笔填写 5药物过敏，按实际情况填写，用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物与发生过敏药物的名称，用红笔在括号中标注阳性反应（+）“并于每次添加体温单时转抄过来。,医嘱单,1 术后医嘱、转科医嘱

9、、分娩医嘱由医生下达，护士转录后打印出长期医嘱记录单后在其下划一红线，表示停止以上医嘱。 2 各种过敏试验结果记录在临时医嘱记录单上，阳性者用（红色+），阴性用（蓝色）表示。 3 患者死亡后，在临时医嘱记录单录入“死亡于某时某分” 4 医嘱单打印后由责任医生在右下角用蓝笔签全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。,医嘱记录单,5医嘱分长期医嘱（有效期超过24h）和临时医嘱（有效期在24h内）。临时医嘱执行后应及时打铅笔勾，并签全名，需立即执行的医嘱应在15分钟内执行。长期和临时医嘱应每班查对，护士查对后用红笔签全名。 6生下达医嘱后，护士应查对无误后及时转抄、执行。一般情况下，医师不得下达口头医

10、嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 7 医嘱本应保持整洁、完整、按月装订，保存3年，以备查考。,护理记录单,1护理记录单分为首次记录单，一般记录单，危重患者记录单。 2对以下患者书写护理记录单：新入院的患者，特一级患者，病婧发生变化有监护需求的患者，手术介入检查特殊治疗与特殊用药者，医嘱需记录相应的客观指标者，各专科有特殊要求者，情绪不稳定有自杀倾向者，有行为异常精神障碍者。,一般患者护理记录单,1 一般患者护理记录单：根据医嘱记录体温、血压、尿量、出入量、血糖、瞳孔等。 心电监护患者至少每两小时记录一次。 2手术重点记录术前用药，患

11、者对手术的反应，手术的时间，麻醉方式，手术名称，体位，手术情况，患者返回病室的时间，生命体征，皮肤情况，伤口情况，各种管道引流情况，疼痛评估，医嘱给予相应的处理，手术当日各斑需观察记录一次。,三、病重（病危）患者护理记录,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,1用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语. 2.书写

12、应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 3眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。,病重（病危）患者护理记录,4记录出入量 入量：摄入量（食物含水量，饮水量，鼻饲液体量）和输入量（静脉输入量 输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。 出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。 雾化吸入液体是不计算其入量，膀胱冲洗，血液透析，血液滤过，腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。 根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。 各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。,病重（病危）患者护理记录,5.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。 6.病情