呼吸困难.ppt

1、呼吸困难,保定市第一医院呼吸内科,主观上的感觉空气不足，呼吸费力,客观上表现:呼吸运动用力，鼻翼扇动 张口 耸肩，辅助呼吸肌也参加动，甚至紫绀。,呼吸频率： 1618次/分,呼吸深度： 浅快、深快、深而慢,呼吸节律： 潮式Cheyne-Stokes、,间停Biots、,Kussmaul呼吸,呼吸困难概念,血源性呼吸困难,神经精神性、肌肉性呼吸困难,5,肺源性呼吸困难,呼吸困难分类,肺源性呼吸困难,5,吸气性呼吸困难,肺源性呼吸困难,见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄和梗阻 特点：吸气相困难，常伴喉鸣音。,吸气性呼吸困难,吸气性呼吸困难,特点：吸气相困难 典型：三凹征 th

2、ree depression sign,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿 特点：呼气相困难，常伴哮鸣音 小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱,呼气性呼吸困难,特点：吸气与呼气均感费力 原因：广泛性肺部病变 常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等,混合性呼吸困难,肺源性性呼吸困难分类,诊断思路, 病史采集, 体格检查, 辅助检查,诊断思路,病史采集,诊断思路,判断是否存在呼吸困难,功能性呼吸困难,正常呼吸,器质性呼吸困难,区 分,儿童：多见于气道异物、哮喘、肺炎 青壮年：多见于胸膜炎、气胸、大叶性肺 炎、ARDS 老年：COPD、肺结核、肺心病、肺栓塞、肿瘤 女

3、性：常见于癔病、甲亢,年龄和性别,起病缓慢者多见于肺结核、COPD、肺心病、肺部肿瘤、 肺纤维化、胸腔积液 起病急者多见于肺水肿、张力性气胸、大叶性肺炎、 支气管哮喘 突然发生的严重呼吸困难多见于呼吸道异物、ARDS、 肺栓塞、肺梗死,起病急缓,吸气性呼吸困难多见于异物、喉头水肿、气管肿瘤、 气管狭窄、肺水肿、 肺间质纤维化 呼气性呼吸困难多见于COPD、支气管哮喘、肺心病 混合性呼吸困难多见于大量胸腔积液、大量气胸、 呼吸肌麻痹。,呼吸时限,端坐位常见于充血性心力衰竭，如肺心病，一侧大量胸腔积液喜患侧卧位，一侧大量气胸喜患侧向上卧位，重度肺气肿患者喜静坐位。劳力后呼吸困难多见于COPD、肺间

4、质纤维化,体位与劳力,长期接触粉尘者多见于尘肺，养鸽子、鸟者可发生过敏性肺泡炎，接触霉草、潮湿环境者可出现霉菌性肺炎，登山者可出现高山肺水肿。,职业环境,患者既往咳嗽、咳痰病史，多考虑为慢性阻塞性疾病，长期卧床患者应该想到肺部感染，长期应用免疫抑制剂、激素的患者，多考虑真菌、卡氏肺孢子虫感染，术后发生的呼吸困难、胸痛、咳血，伴有低氧血症者，首先想到肺栓塞、或者ARDS的可能，,基础病变,青少年出现呼吸困难伴有发热、咳嗽，首先考虑肺部感染、支气管哮喘，咳血要考虑支气管扩张、肺结核，老年患者要想到肺癌，咳粉红色泡沫性痰要想到急性左心衰竭、肺水肿，查体发现一侧叩实音、呼吸音增强多为肺不张，呼吸音消失

5、为胸腔积液，叩鼓音、呼吸音消失多为气胸，,伴发症状,体格检查,诊断思路,呼吸频率24次/分，考虑发热、贫血、甲亢、呼吸 系统、心血管系统疾病。 呼吸频率12次/分，常见于呼吸衰竭、麻醉、 颅内高压等,呼吸频率,呼吸浅快多见于呼吸肌麻痹、肺气肿、气胸、肺炎、 胸腔积液等。 呼吸深大多见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒。,呼吸深度,潮式呼吸：多见于中枢神经系统疾病，或临终前。 抑制呼吸：胸腔积液、胸部外伤、肋骨骨折。 叹气样呼吸：精神紧张、抑郁症,呼吸节律,桶状胸提示肺气肿，一侧胸廓膨隆多见于胸腔积液、 气胸，一侧胸廓凹陷，常见于肺不张、肺纤维化、广 泛胸膜粘连等。 扣过清音或鼓音常见于肺气肿、气

6、胸等，叩实音常见 于胸腔积液、肺不张。,胸部体征,听诊一侧肺湿性罗音常见于肺部感染，双侧湿性罗音 常见于心衰，固定性湿性罗音常见于支气管扩张，吸 气性哮鸣音尤其是喉部常见于大气道梗阻，呼气性哮 鸣音常见于慢阻肺、哮喘，爆裂音常见于肺间质纤维 化。,胸部体征,辅助检查,诊断思路,X线胸片、CT,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助 检 查,肺源性性呼吸困难,细菌性肺炎时血常规白细胞总数和中性粒细胞增高， 病毒性或支原体肺炎时血常规白细胞总数正常，淋巴 细胞增高，哮喘时血常规嗜酸性粒细胞常常增高，,血常规,血氧分压降低（型呼吸衰竭）常见于气道梗阻、大 叶性肺炎

7、、肺栓塞、肺间质纤维化、肺不张、左心衰、 ARDS、肺水肿等。 血氧分压降低伴二氧化碳分压增高（型呼吸衰竭） 常见于慢阻肺、哮喘、肺心病等。,血气分析,呼吸功能,酸碱失衡,1,PaO2、 PaCO2、 SaO2、,2,pH、 PaCO2、 HCO3-、 BE；,动脉血气分析,吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况 (1)若PaCO250 mmHg，PaO2 60mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭 (2)若PaCO250 mmHg，PaO2 60mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭,动脉血气分析,举例 鼻导管吸O2流量2 L/m

8、in PaO2 80 mmHg， PaCO2 正常 FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29=275mmHg 提示 呼吸衰竭,动脉血气分析,胸部X线对诊断胸腔积液、气胸、肺炎、肺结核、肺 不张具有较高的价值。而胸部CT对于肺癌、支气管扩 张、真菌感染、肺间质纤维化、纵膈占位较胸部X线 更具优势。 CT下血管造影对于肺栓塞、肺血管畸形具有较高价值。,X线或CT,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,CT,心电图、超声心动图检查,ECG 示P波高尖，电压0.25mV 肺性P波,ECG示： 额面平均电轴90 V1R/S1，重度顺钟向转（ V5R/S1）Rv

9、1+Sv51.05mV， aVR导联R/S或R/Q1,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导 II导 III导,右室内径20mm 右室流出道30mm,超声检查,肺栓塞,肺功能检查,慢性阻塞性肺病临床严重程度的肺功能分级 （吸入支气管舒张剂后）,保持呼吸道通畅,治疗原则,支气管哮喘,常有花粉、刺激性气体过敏史,呼气性呼吸困难喜坐位或前倾位,双肺可闻及广泛地哮鸣音,当哮鸣音消失，常常 提示哮喘病情加重。,可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床 特 点,临床特点,1既往病史,2症状与体征,3辅助检查,4排除疾病,年轻时发病，有花粉、刺激性气体过敏病史，,突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难 双肺可

10、闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长,支气管激发试验或运动试验阳性 支气管扩张试验阳性 最大呼气流量日内变异率或昼夜波动率20%。,自发性气胸 急性左心衰,支气管哮喘,诊断要点,迅速控制 哮 喘,给 氧,控制哮喘 症 状,治 疗,抗生素,茶碱类 2-受体激动剂 抗胆碱能药物,治疗,治 疗,呼吸机,糖皮质激素,慢性阻塞性肺疾病,长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰,呼气性呼吸困难,双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音,桶状胸，肋间隙增宽，扣过清音,临 床 特 点,端坐位，口唇紫绀，颈静脉充盈，双下肢水肿。,临床特点,1既往病史,2症状与体征,3辅助检查,4排除疾病,长期吸烟史,咳嗽、咳痰，秋冬季加重，每年发作三

11、个月，持续两年以上。 桶状胸，扣过清音，双肺可闻及散在呼气相哮鸣音，呼气相延长,肺功能 FEV1 FEV1/FVC,支气管哮喘 肺栓塞 肺间质纤维化 慢性心功能不全,慢性阻塞性肺疾病,诊断要点,抗生素,茶碱类 2受体激动剂 抗胆碱能药物,治疗,治 疗,无创呼吸机 有创呼吸机,保持呼吸道 通畅，氧疗,自发性气胸,无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内,交通性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分 类,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理

12、消失,临 床 特 点,临床特点,既往病史,临床表现,X线,1,X线胸片检查无明显病变 COPD 肺结核 哮喘等,3,发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法,2,一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难 患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱 叩诊鼓音，肝肺浊音界消失 听诊呼吸音减弱，甚至消失,诊断要点,肺栓塞,有手术、外伤制动及下肢血栓病史,呼吸困难、胸痛、咳血、晕厥 、休克,恐惧、烦躁、脉搏细速、甚至休克,颈静脉充盈、P2亢进、P2A2 ,心电图、超声心动图、血浆D-二聚体、 核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电子束CT、 核磁、肺动脉造影,临 床 特 点,临床特点,既往病史,临床表现,辅助检查,1,手术

13、 外伤 肿瘤 肥胖 下肢血管病变,3,动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体 核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电子束CT、磁共振成像（MRI）、肺动脉造影 确诊手段,2,呼吸困难 胸痛 晕厥 咳血 休克 呼吸困难、胸痛、咳血为三联征。,诊断要点,诊断流程图,肺栓塞的诊断流程,溶栓 治疗,抗凝 治疗,其他治疗,治疗原则,急性呼吸窘迫综合征,ALI,急性肺损伤ALI （acute lung injury） ARDS早期阶段 与ARDS有程度上的区别,概 述,起病急，伤后12 48 h 小时内发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,急性期双肺可闻及湿罗啰音,早期以肺间质病变为主,无

14、心功能不全证据,临床 特征,临床特点,急性起病,氧合指数(PaO2/FiO2)200,肺动脉楔压18mmHg,X线胸片显示双肺均有斑片状阴影,PaO2/FiO2300且满足 上述其他标准, 可诊断ALI,诊 断 标 准,诊断要点,机械通气支持,氧疗,糖皮质激素,肺外器官功能 支持和营养支持,合理的补液,治疗原发病,治 疗,治疗,鉴别诊断,心源性呼吸困难,5,左心衰,心源性呼吸困难,5,急性心衰,心源性呼吸困难,急性心源 性肺水肿,急性心力衰竭,心源性休克,临床特点,心源性呼吸困难,病史,临床表现,体征,1,1.急性弥漫性心肌损害 2.心脏压力过重 3.心室舒张受限 4.严重的心律失常 5.大量输液、输血。,3,双肺满布哮鸣音 心尖部第一心音亢进 心率快，可闻及舒张期奔马律 心衰加重时，可 在周围动脉触及 交替脉,2,呼吸困难 端坐呼吸 烦躁、窒息感 咳嗽、咳粉红色泡沫样痰 休克,左心衰诊断要点,X线检查,漂浮导管,心电图,超声心动图,辅助检查,心源性呼吸困难,原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病,突发呼吸困难，