多胎及双胎妊娠-dremma.ppt

1、双胎及多胎妊娠,Dr.emma,广州医学院第二附属医院,概 述,定义：一次妊娠同时有两个或以上胎儿 发生率： 1895年Hellin的假说：根据大量统计资料，推算出自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为：1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数） 我国双胎与单胎比为1:66-104 单卵双胎约30%近年来医院性因素使双胎、多胎妊娠发生率升高。,概 述,影 响 因 素,遗传 年龄和产次 内源性促性腺激素 促排卵药物的应用,影响因素：遗传,多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。 单卵双胎与遗传无关。 双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一分娩双胎的概率比丈夫

2、为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。,影 响 因 素,遗传 年龄和产次 内源性促性腺激素 促排卵药物的应用,影响因素：年龄和产次,年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。 Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3, 40岁者为4.5。 双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在1519岁年龄组仅2.5，而3034岁组上升至11.5 产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3,多产妇为26。,影 响 因 素,遗传 年龄和产次 内源性促性腺激素 促排卵药物的应用,影响因素：内源性促性腺激素,自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。 Mastin

3、等（1984年）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女。 停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果。,影 响 因 素,遗传 年龄和产次 内源性促性腺激素 促排卵药物的应用,影响因素：促排卵药物的应用,多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。 应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40%,死 亡 率,围产儿死亡率，不同国家不等 双胎 2063.2 三胎 164 四胎以上 219 一胎儿死亡率 26 孕产妇死亡率是单胎的2倍

4、,风 险,与多胎妊娠相关的母体风险 与多胎妊娠相关的胎儿风险,表1 与多胎妊娠相关的母体风险,表1 与多胎妊娠相关的母体风险,风 险,与多胎妊娠相关的母体风险 与多胎妊娠相关的胎儿风险,表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险,表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险,分 类,分 类,双卵双胎（DC dizygotic twins）,机理： 由两个受精卵同时发育而成。,特点： 性别相同或不同； 相貌、体态同普通兄弟姐妹； 各有独立的胎膜和胎盘；,分类：双卵双胎,一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。 两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。,单卵双胎形成机理之一,分类：单卵双胎,桑椹期 （早期囊胚） 1836%,双

5、绒毛膜囊双羊膜囊双胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA),一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。 两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔。,胎盘,羊膜,羊膜,单卵双胎形成机理之二,分类：单卵双胎,受精后第48日 （晚期囊胚） 66%,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA),胚盘期形成两个原条与脊索，分别发育形成两个胎儿。 两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。,单卵双胎形成机理之三,分类：单卵双胎,受精后第913日 （羊膜囊形成后） 1%,单绒毛膜囊单羊膜囊双胎( monochor ion

6、icmonoamniotic twin,MCMA),分类：单卵双胎,受精第13日后 （原始胚盘形成后）,诊 断,诊断,病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植。 症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。 体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。,诊断:产科检查,子宫大于停经月份 妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个以上胎极 胎头较小，与子宫大小不成比例 不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊，一分钟两个胎心率相差10次以上 产后检查胎盘有助于判断双胎类型,诊断：超声,早孕期( 约7 9 孕周) 主要

7、通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示DCDA 。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔, 腔内分别可见胚芽, 提示MCDA。,诊断：超声,一个孕囊内仅有一个羊膜腔, 腔内含有两个胚芽, 提示MCMA,诊断3：超声,1014 孕周, 主要通过双胎峰征( twin-peak sign) 来判断绒毛膜性。在两胎盘的连接处, 见一个A字结构向羊膜腔方向突起,并与分隔膜延续, 提示DCDA 敏感性97.4%，特异性100%,诊断3：超声,不存在双胎峰征, 分隔膜与胎盘连接处显示为T字形结构，提示MCDA。 两胎儿间无分隔膜, 仅有一个胎盘者提示MCMA。 敏感性100%，特异性98.2

8、%,诊断：超声,中孕期 两胎儿间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或胎儿性别不一致者提示DCDA 两胎儿间无分隔膜, 仅有一个胎盘提示MCMA,诊断：超声,中孕期 只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜, 重点观察胎盘-分隔膜连接处, 连接处呈双胎峰征改变, 且分隔膜较厚, 大于1.5 mm, 提示DCDA, 连接处见T字征, 且分隔膜菲薄, 提示MCDA。 留取胎盘-分隔膜连接的图像,诊断：超声,DCDA,MCDA,诊断3：超声,晚孕期 的判断方法同中孕期 但由于胎儿较大, 特别是后壁胎盘, 胎盘-分隔膜连接处显示困难, 无法准确判断绒毛膜性, 可根据两胎儿间有无分隔膜判断羊膜性。,判断绒毛膜性的意义,单

9、胎妊娠结局优于双胎 绒毛膜性是影响双胎结局最主要因素 MC围产期死亡率为DC的3-5倍 双胎绒毛膜性的诊断为讨论双胎产前诊断的前提,判断绒毛膜性的意义,MC新生儿平均体重明显低于DC。 MC流产率、早产率、围产儿总死亡率及双胎之一新生儿窒息率明显高于DC。 MC双胎发育不一致、双胎之一死亡、双胎均死亡及胎儿生长受限发生率明显高于DC。 TTTS多发生于MCDA。 MC、DC在对妊娠母体的影响相似，在妊娠并发症方面大致相同。,双胎妊娠的产前筛查,双胎至少一胎染色体异常的发生率为同年龄组单胎1.5倍 单卵双胎为双卵双胎胎儿畸形发生率的2-3倍 筛查必要性 DS 妊娠周数小于26周; 受血儿羊水过多

10、,小于20周时,羊水最大垂直暗区8 cm;2126周时羊水最大垂直暗区10 cm且有胀大膀胱;供血儿羊水少,羊水最大垂直暗区2.0 cm且膀胱小或见不到; 胎儿体重差异对TTTS没有诊断价值。,产后诊断,1、胎盘： 供血儿胎盘色泽苍白、水肿，呈萎缩貌，绒毛有水肿及血管收缩，羊膜上有羊膜结节 受血儿胎盘色泽红、充血 病理检查是否存在胎盘血管吻合,产后诊断,2、胎儿血红蛋白浓度差异及出生体重差异。 急性TTTS以血红蛋白浓度差异50 g/L为主,体重差值作为参考; 慢性TTTS以体重差值20%为主,血红蛋白浓度差值作为参考 3、单纯血红蛋白浓度或体重差异,而无相应胎盘血管吻合支,诊断TTTS是不完

11、善的。,双胎输血综合征（TTTS）Quintero分级,为确定其预后及使治疗方案具有可比性： 级:供血儿膀胱可见; 级:供血儿未见充满尿液膀胱; 级:多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变(脐动脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐静脉出现搏动性血流); 级:出现胎儿水肿; 级:1个或2个胎儿死亡 费城儿童医院评分（CHOP）反映受血儿心脏病理生理的发展过程,双胎输血综合征（TTTS）早期预测,11周孕80%胎儿B超可看见膀胱,13周所有胎儿均应看见膀胱。孕早期一胎儿膀胱过大(纵向直径7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS 1114周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚

12、大于正常范围上限的95%,进展为严重TTTS风险增加4倍 1114周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标,双胎输血综合征（TTTS）早期预测,1517孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS 受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流 产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍,双胎输血综合征（TTTS）预 后,TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素 治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60

13、%70% 远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高,预后,供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差,但治疗前存在,治疗后消失则预后很差 受血儿治疗前后,无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预后差。 级有A-A吻合者较级无A-A吻合者存活率高 多普勒超声监测到A-A吻合是唯一有别于Quintero分级的能预测围产儿存活率的因素 水肿,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,保守治疗包括严密的产前监测和药物 口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解TTTS症状 效果不明显,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,羊水减量 在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜

14、腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡 羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境 羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC) B超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内 直视下找到胎盘血管吻合支 激光纤维选择适当的功率(3060 W) 使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善 手术时机一般

15、选择在1626周,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,进行多中心随机对照实验,报道证实FLOC治疗者分娩孕周和胎儿存活率显著高于反复羊水减量治疗者。 FLOC治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位,如果两个亚单位不能满足胎儿生长需要,则可能导致胎儿生长受限,故手术效果评估和术后胎儿状态监护非常重要。 FLOC更适宜用于/级的TTTS患者,保守治疗的/级TTTS患者与FLOC治疗TTTS的患者相比,他们的单胎或双胎存活率并没有明显降低。,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,羊膜中隔穿孔 1995年saade首先报道 用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上 穿1几个小孔 水压梯度，羊水由过多的受血胎流

16、向过少的供血胎 2个羊膜腔羊水量相等，压力相等,胎儿镜下脐带结扎,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,供血儿：往往贫血严重时可出现休克表现 如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症及支持疗法，必要时输血疗法。 受血儿：红细胞增多症，高胆红素血症，多脏器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血术。,双胎妊娠一胎宫内死亡( single intrauterine fetal demise, sIUFD),双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD),双胎sIUFD 在双胎妊娠中的发生率为3. 5% 24. 8% sIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双胎,双胎妊娠一胎宫内死亡

17、(sIUFD) 原 因,脐带: 脐带帆状附着, 脐带扭转, 脐带死结, 脐带过细 胎盘 TTTS 胎儿畸形 宫内感染 母体疾病,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对母体凝血功能的影响,从死胎释放促凝血物质会致母体弥漫性血管内凝血的发生 双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时，弥漫性血管内凝血的发生率可达33%。 期待治疗1 8周,多数超过3周，双胎sIUFD 很少或几乎不影响母体的凝血功能 应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况, 积极促进胎肺成熟, 至胎儿成熟或母儿出现异常情况时, 及时终止妊娠。,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响,双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好

18、 原因： 促凝血蛋白 血液灌注-低血压或孕周大于34周但有临床证据证实胎肺未成熟者。中华医学会于2007年规定糖皮质类激素用法：多胎妊娠时地塞米松5mg，肌肉注射，每8小时一次连续2d，或倍他米松12mg，肌内注射，每18h一次连续3次4。,妊娠期管理预防早产：,。宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产 。,妊娠期管理分娩期管理,分娩方式的选择：双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率。,妊娠期管理分娩期管理,有妊娠期合并症者分娩时机的选择： 34周如有严重妊娠期合并症者，在

19、孕妇病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。合并症较轻时，可继续住院观察，加强监护，35周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利。,妊娠期管理分娩期管理,若健康状况良好的孕妇分以下3个时期决定分娩方式：孕周34周或胎儿体重估计在2 000 g以上，则胎位为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内外文献皆主张阴道分娩。孕3334周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。对于33孕周或估计胎儿体重1 500 g的双胎，目前国内对新生儿的哺育条件较差，胎儿发育不成熟，有较高的死亡率，故以阴道分娩为宜。,妊娠

20、期管理分娩期管理,健康状况良好的孕妇可以以孕37周作为双胎妊娠的期待治疗的界值。 39周后双胎妊娠胎儿出生体重呈下降趋势，小胎儿围产期重度窒息的发生率明显上升，因此双胎妊娠的分娩时间不应超过39周。,妊娠期管理分娩期管理-剖宫产,国外资料报告双胎剖宫产率近50%，而国内高达70-90%。在手术指征中主要为胎位不正，其次为子宫收缩乏力、妊高征、胎儿窘迫。现社会因素逐渐成为剖宫产的主要指征。,妊娠期管理分娩期管理-剖宫产,双胎当出现以下情况者主张剖宫产:( 1)妊娠 32周或胎儿体重 1500g,胎位异常如为臀 /臀位、 臀 /横位、 横 /臀位、 （头 /横位）及横 /头位者。 ( 2)双头位近

21、足月不具备阴道分娩条件或第 2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。 (3)出现并发症如妊娠期高血压疾病、 心功能不全、 前置胎盘等。(4)胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩 (5)其中一个胎儿的体重接近 3000g或 3000g以上。（6）联体双胎孕周26周,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。,双头碰撞,双头交锁,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,双胎妊娠最晚应于妊娠 34周或 35周住院待产。超声检查估计胎儿大小、 胎产式、 胎先露及胎方位、 胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩 ,并向家属交待阴道分娩可能发生

22、的并发症等。双胎妊娠经阴道分娩 ,临产后第一产程的处理 ,原则上与单胎妊娠无区别 ,因此关键是第二产程的处理。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,保护好产力注意及时补充能量，适时休息 严密监护胎心变化 因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开 第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥 胎心变慢后阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产钳助产结束分娩,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,对第 1胎儿为持续性枕后 (横 )位者 ,若产力良好 ,宫口开大 6cm以上或活跃期阻滞时 ,应徒手旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿偏小 ,且常为早产 ,胎头不宜承受

23、太大过久的压力 ,可在宫缩时徒手扩张宫颈 ,促进宫口开全 ,待胎头下降到 S+ 3水平以下时 ,行阴部神经阻滞麻醉 ,会阴侧斜切开术。胎儿娩出后应立即断脐 ,胎盘侧脐带末端应做显著标记 ,以区别各个胎儿所属之脐带 ,为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提供依据。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,第 2个胎儿的娩出 第 1个胎儿娩出后宫内环境改变 ,第 2个胎儿的静脉 PO2、 新生儿 Apgar评分常较第 1个胎儿差 ,因此应掌握好处理方式。第 1胎儿娩出后应立即阴道检查 ,确定第 2胎儿的胎产式及胎先露 ,助手在腹部将胎儿维持在纵产式 ,下推胎先露于骨盆入口处 ,密切监测胎心率的变化 ,排除脐带先露或脱垂、 胎盘早剥。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,胎头或胎臀已固定于骨盆腔内 ,胎心好 ,阴道检查无脐带先露 ,则行人工破膜 ,破膜后宫缩较弱 ,应静滴缩宫素加强宫缩。胎膜完整的臀先露或横位 ,可于宫缩间歇时由助手行外倒转术 ,矫