从美卡素新适应证获批看高血压合并冠心病的优化管理.ppt

1、从美卡素获批新适应证看高血压合并冠心病的优化治疗,内容,ARB在高危心血管人群中应用的新适应证意义重大 高血压伴冠心病应优先选择RAAS阻滞剂 ARB和ACEI一样可以优先用于高血压伴冠心病 ARB并非都一样：替米沙坦具有独特优势,3,美卡素在中国已经批准 降低心血管风险适应症,详见 氯沙坦钾片说明书 厄贝沙坦说明书 奥美沙坦说明书 缬沙坦说明书 坎地沙坦说明书 美卡素说明书,美卡素新适应证,降低心血管风险 本品适用于年龄55岁及以上，存在发生严重心血管事件高风险且不能接受ACE抑制剂治疗的患者，以降低其发生心肌梗死、卒中或心血管疾病导致死亡的风险。 心血管事件的高风险包括冠状动脉疾病、外周动

2、脉疾病、卒中、一过性脑缺血发作或伴有终末器官损害证据的高危2型糖尿病（胰岛素依赖或非胰岛素依赖）病史。替米沙坦还可以与其他必要的治疗同时使用（例如降压药物、抗血小板药物或降脂药）。,详见 美卡素说明书,中国高血压患者 与心血管风险关系更密切,亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强 每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。,高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chines

3、e Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,达标率：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,胡大一等。中华心血管病杂志。2010；38（3）：230-239,伴冠心病患者血压达标率低，仅31.3%China STATUS,*,*,*P0.01,达标率(%),*,*,61项前瞻性、观测性研究 100万名成人，1270万人-年,平均SBP下降2mmHg,卒中死亡风险下降10%,缺血性心脏病和其他血管疾病死亡风险下降7%,控制血压可显著减少心血管风险,Lewington et al. La

4、ncet. 2002;360:19031913,SBP小幅下降可带来显著获益,美卡素24小时强效降压,Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863,*,*,*P0.0125，与氯沙坦和缬沙坦相比,在高血压患者中的ABPM 数据荟萃分析，美卡素 80 mg降低24小时平均 SBP和DBP的作用显著优于氯沙坦50 mg 和缬沙坦80 mg,美卡素有效控制血压晨峰,Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863,*,*,*,*P0.0125，与氯沙坦和缬沙坦相比,清晨时段 (06:0012:00)降压治疗荟萃分析 美卡

5、素 80 mg降低清晨高危时段SBP和DBP的作用显著优于氯沙坦和缬沙坦,抗血小板药物 -阻滞剂(冠心病) 他汀类 ACE抑制剂,2009前，国内外指南 心血管高危患者的基础药物治疗,ARB ?,冠心病 脑血管病 外周动脉疾病 糖尿病伴靶器官损害,既往的ARB心血管保护研究的局限,VALUE2 高血压 + 额外危险因素 对于心肌梗死：缬沙坦 氨氯地平,CHARM4 心力衰竭 坎地沙坦 = 标准治疗 (CHARM增加部分 :坎地沙坦 +ACEI 标准治疗),ELITE II6 心力衰竭 氯沙坦 = 卡托普利,心力衰竭/新近心肌梗死,VALIANT3 新近心肌梗死 缬沙坦 = 卡托普利,Val-H

6、eFT5 心力衰竭 缬沙坦 = 标准治疗,I-PRESERVE7 心力衰竭 厄贝沙坦 = 标准治疗,既往的ARB研究中，没有与HOPE研究类似，在广泛心血管高危患者中进行的研究,Dahlf B, et al. Lancet 2002; 359: 9951003 Julius S, et al. Lancet. 2004;363:2022-31 Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2003;349:1893-906 Pfeffer MA, et al. Lancet 2003 362: 75966 Cohn JN, et al. N Engl J Med 2003;3

7、45;1667-75 Pitt B, et al. Lancet 2000; 355: 158287 Massie BM, et al. N Engl J Med 2008 4;359:2456-67,心血管高危患者,2010年中国高血压防治指南ARB的地位,大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险,中国高血压防治指南。2010年,2010年中国高血压防治指南推荐第一次肯定了ARB 冠心病的适应证,左心室肥厚 稳定性冠心病 心力衰竭 心肌梗死后 心房颤动预防 脑血管病 肾功能不全 蛋白尿/

8、微量白蛋白尿 老年人 糖尿病 血脂异常,中国高血压防治指南。2010年,2010年中国高血压防治指南推荐ARB用于高血压伴冠心病的治疗,高血压伴冠心病患者的治疗： 伴稳定性心绞痛 ACEI或ARB可改善此类患者的预后 伴ST段抬高心肌梗死 早期应用ACEI或ARB可显著降低心血管事件的发病率和病死率,中国高血压防治指南。2010年,ARB治疗各阶段冠心病患者得到国际指南的认可,2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南 根据冠心病的不同阶段进行推荐,Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88.,#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，

9、高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病 AHA：美国心脏协会,2010版中国高血压防治指南,选择单药或联合降压治疗流程图,F C+A A+D C+B C+D,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 或低危患者,血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞

10、剂；F：低剂量固定复方制剂。 第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,2010版中国高血压防治指南,联合治疗方案推荐参考,ONTARGET中国亚组研究纳入56.1%的冠心病患者,TIA：短暂性脑缺血发作,患者比例（%）,Yu Li-tian et al. Chin Med J. 2011;124(12):1763-1768,心血管死亡,心梗,卒中,复合心血管终点 （心血管死亡、心梗、 卒中、因心衰而住院）,ONTARGET中国亚组研究显示：美卡素80mg显著降低心血管高危患者终点事件*发生风

11、险达21%,Yu Li-tian et al. Chin Med J. 2011;124(12):1763-1768,次要复合 心血管终点 （心血管死亡、 心梗、卒中）,因充血性 心衰住院,发生率(%),*心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院,美卡素 80mg中国人群依从性更好,足量使用药物的患者比例(%),足量服用药物的患者比例,25 Yu Li-tian et al. Chin Med J. 2011;124(12):1763-1768,（n=390）,（n=385）,关于ACEI和ARB应用的思考（2000年前）,RAAS阻断剂在心血管领域的应用（2008年前）,ACEI 几乎多为类推荐

12、，A级证据 ARB 替代ACEI应用 类推荐，A级证据 一线应用，A 少数 A，B 多数 评价：1.ACEI应用的领域，ARB均可用； 2.尚未发现只能用ACEI，不能用ARB的情况 3.两者的差异主要不在药物的疗效，而在于 循证医学的证据,正确看待和认识ACEI与ARB,两者都是好药，都是临床医师手中的有效武器 都可以在切断心血管病链，防治心脏病中发挥有效作用，已得到公认 临床选择应用 根据循证医学的基本原理 1.临床证据 2.医师的经验和判断 3.患者的具体情况,ACEI应用的优先性受到了极大的挑战,ACEI咳嗽发生率在亚洲人群中较高（20-30%） 晚近RAAS阻滞剂治疗高血压/冠心病研

13、究几乎均应用ARB，证实十分有效，不良反应发生率很低，顺应性很高 美国AHA/ACC也主张原来已应用了ARB患者，如发生心衰可继续应用，不需要停ARB改为ACEI,近几年我国一些医师往往直接应用ARB，而不是仅用于不耐受ACEI的患者，成为一种新的趋势 这样做并无充分依据，但也无证据表明对患者不利，因缺少头对头比较ACEI和ARB的前瞩性临床试验。 ACEI可以优先选择，但对于直接和优先应用ARB的方式，也并无不当，不要积极提倡也不必反对，由医师酌情决定。,抗血小板药物 -阻滞剂(冠心病) 他汀类 ACE抑制剂/ARB,心血管高危患者的现代药物治疗,美卡素与其他ARB有什么不同？ ARB具有类

14、效应？ 如何看待同一类药物？ 临床证据等级 药动学特点 代谢 排泄 与其他药物相互作用,美卡素与其他ARB的比较,独特的化学结构保证了高度受体亲合力及优越的药代动力学特性 独特的抗炎症反应作用 唯一在治疗剂量下可选择性激活PPAR的ARB 显著的内皮保护作用，降低动脉僵硬度 提供持续24小时的强效降压作用 逆转左心室肥厚和减少房颤复发的作用,ARB化学结构比较,坎地沙坦(活性成分),氯沙坦 (活性成分),缬沙坦,厄贝沙坦,奥美沙坦 (活性成分),替米沙坦, 具有一种新型双苯并咪唑结构，两个苯并咪唑环组成的大芳香替代物,亲脂性更强。 独特的化学结构保证了美卡素的高度受体亲合力及优越的药代动力学特

15、性。,替米沙坦,美卡素与AT1 受体结合能力,Kakuta et al. Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:4146,美卡素是受体解离半衰期最长的ARB, 活性代谢物EXP3174,美卡素血浆半衰期,Burnier, Brunner. Lancet 2000;355:637645 Brunner. J Hum Hypertens 2002;16 (Suppl 2):S13S16,美卡素是血浆半衰期最长的ARB,美卡素分布容积,美卡素是分布容积最大的 ARB,Song, White. Formulary 2001;36:487499,肾脏排泄,美卡素是通过肾脏排泄

16、最少的ARBs*,*美卡素经肝脏代谢，应谨慎用于轻中度肝损的患者,Song, White. Formulary 2001;36:487499,氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦美卡素 坎地沙坦,最长,最少,Burnier M. Blood Pressure 2001;10(Suppl 1):6 Song, White. Formulary 2001;36:487499 Circulation 2001; 103:904-912， Sul.1 Journal of ASCP 2000 Vol.15,最大,美卡素药代动力学参数,美卡素可以提供持续24小时的降压作用,Parati G., et al. ESH 2

17、006,平滑指数（SI）,*p0.05; p0.01; p0.001; p0.0001 vs 美卡素80 mg,安慰剂 (n=160),氯沙坦 50mg (n=50),雷米普利 10mg (n=712),左侧显示SBP 右侧显示DBP,缬沙坦 80mg (n=197),缬沙坦 160mg (n=430),美卡素 80mg (n=2033),*,*,替米沙坦,PPAR通路,血管紧张素通路,胰岛素抵抗,脂血脂异常,细胞炎性反应,细胞增生,高血压,氧化应激,抗动脉粥样硬化作用,美卡素独有的双重抗动脉粥样作用,激活,抑制,美卡素激活 PPAR,Benson et al. Hypertension 20

18、04;43:9931002,美卡素是唯一在治疗剂量下可选择性激活PPAR的ARB,美卡素,厄贝沙坦,坎地沙坦,缬沙坦,奥美沙坦,依普罗沙坦,EXP 3174(氯沙坦),采用细胞转染方法检验PPAR 激活作用,Yuichiro Yano, Satoshi Hoshide, et al. Am J Hypertens 2007; 20: 565 572,NS,P=0.022,P=0.021,替米沙坦抗炎症反应的作用占优,替米沙坦和缬沙坦对高血压患者高敏-C反应蛋白水平的影响,高敏-C反应蛋白水平的改变（mg/L）,基线 治疗12周 缬沙坦,基线 治疗12周 替米沙坦,替米沙坦改善内皮功能占优,To

19、miyama H, Yamada J, Koji Y, et al. Am J Hypertens 2007; 20: 1305 1311., p0.05,4.0,3.0,2.0,1.0,0.0,8.0,6.0,4.0,2.0,0.0,8.0,6.0,4.0,2.0,0.0,10.0,mRHR 平均反应性充血比率,peakRHR 峰值反应性充血比率,RHNGR 硝酸甘油峰值反应性充血比率,P=0.08,替米沙坦(40mg/d),缬沙坦(80mg/d), p0.05,替米沙坦显著改善动脉僵硬度,Vingerhoedt NM, Gilles R, Howes JB, et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2003; 4: 244 248, p=0.013,0.2,0.0,-0.2,-0.4,-0.6,-0.8,-1.