肾病综合征5.ppt

1、肾病综合征,一 诊断标准,肾病综合征（nephrotic syndrome，NS） 尿蛋白 3.5g/d 血浆蛋白 30g/L ;水肿 血脂升高 其中两项为诊断所必备,二 病因,NS按病因分为 原发性与继发性两大类。 可由多种病理类型所引起。,病 因,原发性NS：各种原发性肾小球疾病是构成肾病综合征的主要原因约占3/4。 继发性NS：占1/4，如SLE、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、乙肝相关性肾炎、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、妊高症、药物中毒等,三 病生理改变,主要是两个屏障被破坏， 分子屏障和电荷屏障。肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，形成大量蛋白尿。 当肝合成白蛋白不足以弥补丢

2、失和分解时 则出现低白蛋白血症，导致血浆胶渗压下降 水分从血管内进入组织间隙 这是NS水肿的基本原因，以及神经体液等因素也起一定的作用。,病生理改变,肝脏合成白蛋白的同时，脂蛋白也被代偿性合成增加而脂蛋白分解减弱，血中出现高胆固醇和（或）高甘油三脂血症，血中低密度和极低密度脂蛋白浓度增加。这是导致高脂血症的重要原因。,示意图,胆固醇 各种原因 高血脂症 甘油三脂 滤过膜通透性 脂蛋白 大量蛋白尿（3.5g/24h） 低白蛋白血症（30g/L） 肝脏 白蛋白 水分自血管外溢 血浆胶渗压 有效循环血容量 组织间隙胸腹腔 肾小球旁器 下丘脑 肾血流量 肾素血管紧张素醛固酮 肾小球滤过率 肾小管对钠水

3、回吸收 抗利尿素 少尿 水 肿,四 病理类型及临床特点,(一) 微小病变型肾病 1 病理改变：光镜下：肾小球基本正常近曲小管上皮细胞可见脂肪变性 电镜下：可见广泛上皮细胞突融合。 荧光镜无免疫球蛋白及补体成份沉积,病理类型及临床特点,2 临床特点 好发于幼儿、青少年，占8090%。男性较多 近年来老年发病率又有增多趋势，。 典型临床表现为NS，一般无持续性高血压及肾功能减退。仅15%可见镜下血尿,临床特点,约1/3起病时肾小球滤过率严重水肿、少尿，一过性氮质血症。 90%对激素治疗反应好，但复发率高达60%，成人的治疗缓解率和复发率均较儿童低。,病理类型及临床特点,(二)系膜增殖性肾炎 是我国

4、成人NS主要原因我国发病率高，在原发性NS中占30% 1 病理改变：光镜下可见肾小球系膜细胞及基质弥漫性增生为特点。 据增生程度不同分轻、中、重度。,病理类型及临床特点,电镜下：系膜细胞增生和系膜区电子高致密物沉积 免疫病理：可区分IgA肾病和非IgA系膜增殖性肾炎（各占1/2）,病理类型及临床特点,IgA肾病系膜区以IgA沉积为主，常伴C3沉积 非IgA系膜增殖性肾炎系膜区以IgG或IgM沉积为主，常伴C3系膜区沉积,病理类型及临床特点,2 临床特点 好发于青少年男性，1/2病人有前驱感染史 可于上呼吸道感染后急性起病，表现为急性肾炎综合征。 非IgA系膜增殖性肾炎50%表现为NS，约70%

5、伴有血尿，镜下血尿占70%，肉眼血尿占30% IgA肾病几乎均有血尿（镜下血尿占100%肉眼血尿占60%）NS占15%,临床特点,本病对激素的治疗反应取决于系膜增生的严重程度。 轻系膜同微小病变，中、重度增生治疗效果差 IgA肾病以血尿为主者主要保护肾功能辅助中药。 合并NS者应用激素。,病理类型及临床特点,(三) 膜性肾病（MN）是国外成人NS主要原因 1 病理变化：以肾小球上皮下（基底膜外侧）免疫复合物沉积，基底膜弥漫性增厚为特点。,病 理,分期：期： 光镜下：肾小球基本正常。 电镜下：可见基底膜上皮侧有电子高密度物质沉积，刺激基底膜产生钉突反应 免疫病理：IgG、C3颗粒状均匀沉积于肾小

6、球毛细血管壁。,病 理,期：光镜、电镜下均可见钉突形成 只要光镜下能见到钉突形成即为期 期：光镜下可见基膜增厚（反应增生之基膜包围免疫复合物）毛细血管襻管腔变窄，肾小球硬化，小管萎缩。,病理类型及临床特点,2 临床特点 应首先除外继发性膜性肾病（乙肝相关肾炎、SLE-LN膜型、恶性肿瘤等） 好发于中老年男性，隐匿起病 单纯蛋白尿占20%，NS占80% 仅30%伴少量镜下血尿，一般无肉眼血尿。,临床特点,1/4可出现一时性临床缓解或病情呈无变化状态，病情进展缓慢 可逐渐出现高血压，常在发病510年后逐渐出现肾功能衰竭 易发生肾静脉血栓（50%）本病对激素反应差。期缓解率60%。占我国原发性NS的

7、25%30%。,病 理,(四) 系膜毛细血管性肾炎（膜增殖性肾炎） 1 病理变化：此病理类型占我国原发性NS的10% 光镜下：肾小球基底膜增厚+系膜细胞及系膜基质严重增生，后者可向基底膜与内皮细胞之间插入，使毛细血管袢构成双层轮廓称双轨征。此征是膜增生性肾炎的重要特征,病 理,电镜下：系膜区及内皮下可见电子致密物沉积。 免疫病理：IgG、IgM和C3连续在系膜区和基底膜上呈颗粒样沉积。,病理类型及临床特点,2 临床特点 NS+肾炎综合征，好发于青壮年男性 1/41/3患者有前驱上感史，表现为急性肾炎综合征 60%表现为NS或大量非选择性蛋白尿，伴反复发作性肉眼血尿或镜下血尿占100% 血清补体

8、C3持续降低占50-70%，是本病又一重要特点。,临床特点,血中循环免疫复合物（+） 本病治疗困难疗效差 病变进展较快，发病10年后约有50%进展至慢性肾衰。可试用四联疗法。,病理类型及临床特点,(五) 局灶性节段性肾小球硬化：占原发性NS的 5%10% 1 病理改变：光镜下：病变呈局灶、节段性改变，主要表现为受累节段的硬化，相应肾小管萎缩，间质细胞浸润和纤维化。该病常合并肾小管病变,病 理,电镜下：受累节段中可见肾小球上皮细胞足突广泛融合。 免疫病理：受累的节段中可见IgM及C3呈团块状沉积。,病理类型及临床特点,2 临床特点 本病好发于青少年男性 临床以NS为主要表现，少数表现为慢性肾炎，

9、血尿常见占75%，肉眼血尿占20% 常合并高血压及肾功能损害 可伴近曲小管功能受损，表现肾性糖尿、氨基酸尿等。 治疗困难、预后差。按慢性肾炎治疗,五 并发症,(一)感染：由于大量蛋白丢失，低蛋白血症，营养不良，免疫球蛋白降低及应用激素、免疫抑制剂治疗等原因，易发生各种感染，以呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NS的常见并发症。感染是导致NS复发和疗效不佳的主要原因之一。,并发症,(二)血栓、栓塞并发症：由于血液浓缩、高脂血症、抗凝血因子丢失及纤维蛋白原增加，至凝血、抗凝和纤溶系统失衡，NS时血小板功能亢进，应用利尿剂和激素均进一步加重高凝状态。 以肾静脉血栓最为常见。发生率为10-50%此外为下肢静

10、脉血栓，其它脑血管冠状动脉均可发生血栓及栓塞。,并发症,(三)蛋白质与脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可导致营养不良，小儿发育迟缓，内分泌紊乱。药物结合蛋白减少可使血浆游离药物浓度增加，排泄增速。前者可加重药物毒性后者减低药物疗效。,并发症,高脂血症不但能增加心脑血管并发症 增加血粘度促进血栓、栓塞发生 还可促进系膜细胞增生及肾小球硬化,并发症,(四) 急性肾功能衰竭（ARF） NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容利尿可得到恢复。少数病例可发生ARF,六 诊断与鉴别诊断,(一) 诊断依据及标准： 确定诊断 1、大量蛋白尿（3.5/d ） 2、低血浆白蛋白血症（30

11、g/L） 3、高脂血症 4、水肿 其中1、2两项为必备条件，即1、2、3或1、2、4或1、2、3、4,诊断与鉴别诊断,确认病因 除外，继发性、遗传性疾病，方可确定原发性NS。 病理诊断、肾功能诊断及有无并发症 鉴别诊断主要与继发性NS相鉴别,七 治 疗,(一)一般治疗： 1、卧床休息 2、饮食疗法：低盐3 g/d，少进富含饱和脂肪酸的饮食，多吃不饱和脂肪酸的饮食。 过去观点：肾功能正常者蛋白质摄入1.2g1.5g.kg.d，新的观点：高蛋白饮食可使肾小球高滤过，故给正常量蛋白1.0 g.kg.d，并保证热量（126147kJ/kg. d）,治 疗,3 对症治疗 利尿消肿：提高血浆胶体渗透压，给

12、于白蛋白、706代血浆、低分子右旋糖酐，扩容GFR配合速尿,利尿疗效甚佳，另外，可至肾小管内液高渗状态减少水分及钠的重吸收起利尿作用。利尿剂的应用。,治 疗,减少蛋白尿：持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过，加重肾脏病变，促进肾小球硬化，故必需给予治疗。 非类固醇性消炎药：现已少用。 ACEI：降低肾小球内压减少尿蛋白是一个有前途的药物,治 疗,降压治疗：限盐、利尿血压仍高者，可给予受体阻滞剂、ACEI、钙离子拮抗剂、血管扩张剂等 抗凝治疗：选用肝素钙、肝素钠、华法令。 控制感染：避免应用肾毒性药物。,治 疗 激素与免疫抑制剂的应用,（二）激素与免疫抑制剂 1 激素：目前仍为治疗NS的首选药物 治疗机理抑制免疫反应过程，抗炎、抗过敏，降低基底膜的通透性，消除蛋白尿，并能抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌而达到利尿作用。,治 疗 激素与免疫抑制剂的应用,禁忌症： 激素种类： 激素的使用原则和方案：起始足量、缓慢减药、长期维持。,治 疗 激素与免疫抑制剂的应用,细胞毒类药物：原则不作为首选或单独应用，应用于激素无效、激素依赖或复发病例。 环磷酰胺 盐酸氮芥 用法