同仁张文华临床常见感染性结角膜疾病的诊断与治疗.ppt

1、临床常见感染性结角膜疾病的 诊断与治疗,北京市眼科研究所 张文华 课件整理：hufuhua .ruixue.,结膜疾病,临床特点 衣原体性结膜炎 急性期：急性滤泡性结膜炎，双眼发病 上下睑结膜充血、浸润、滤泡增生、粘脓性分泌物 结膜组织浸润加重，组织肥厚结构不清，上睑乳头增生，上下穹隆和泪阜部可见大量滤泡 重者病情迁延数月不愈，见浆细胞瘤，角膜血管翳，一过性角膜上皮糜烂点或散在上皮下淡灰色片状浸润，耳前腺肿大 实验室检查有助诊断,沙眼急性期,结膜疾病,流行性结角膜炎 腺病毒引致急性滤泡结膜炎 特点：双眼先后发病，病情轻重各异，绪膜下出血 或有伪膜，水样或血性，粘性分泌物，耳前腺肿人，10天后角

2、膜出现上皮局灶性病变，l014天后表现为 上皮下斑片状浸润，数目不等，视力受到不同程度 影响；此时结膜炎症逐渐减轻，角膜病变可持续数月甚至数年，个别患者恢复期结膜见簿纱样瘢痕形成，可出现干眼症状,结膜病变,春季卡他性结角膜炎（鉴别诊断） 变态反应性疾病，非感染性 特点：病变仅限于上睑结膜，不波及下睑，从症状、病变部位和特点不难与沙眼相鉴别，如发生并发症，角膜中央偏上方出现盾状溃疡，一般溃疡面洁净，界限清，炎症不重，角膜知觉正常，与病毒性角膜炎表现也绝然不同,春季卡他性结角膜炎,春卡,春卡,春卡,结膜疾病,治疗 衣原体性结膜炎 局部用药 0.1%利福平眼药水 1%四环素眼膏，Bid*5天/月*6

3、个月（WHO） 0.3%氧氟沙星眼药水 全身用药 阿奇霉素（快速），1g单一剂量，或1g/周*3周儿童，20mg/kg 成人，强力霉素或米诺四环素，100mg，Bid*3周 孕妇，红霉素500mg，tid，2-4周； 8岁以下儿童，红霉素40mg/kg/天，分四次口服*14天,流行性结角膜炎 本病为自限性疾病，而且目前尚无特效抗病毒药物治疗 无环鸟苷无效 冷敷可减轻症状 点用抗菌药预防细菌感染 早期可点用干扰素，皮质激素可减轻角膜炎症，但须慎用以免复发 恢复其可点用双氯酚酸钠眼水和人工泪液等角膜保护剂和营养剂,细菌性角膜炎,治疗目的：消灭病原菌、抑制炎症反应 抗菌药物的选择 起始阶段或病原未确

4、定：应选用对革兰氏阳性和隐性菌均有效的光谱药物 轻者：单一用药：氟喹诺酮类药物，诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星，链球菌属对该类药不敏感 重者：二种抗菌药物联合用药 氨基甙类药物，庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素和妥布霉素等，用于耐药性金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等敏感菌感染,细菌性角膜炎,头孢菌素类联合用药 第一代头孢菌素：革兰氏阳性菌主要治疗耐药金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌头孢氨苄（先锋）、头孢拉定（先锋）、头孢唑啉（先锋） 第三代头孢菌素：广谱抗菌主要对肠杆菌科、流感杆菌和淋球菌等有强大抗菌活性头孢哌酮（先锋必）、头孢拉定、头孢噻甲羧肟（复达欣）等对绿脓杆菌、厌氧菌有高度抗菌

5、活性 病情好转：继续原方案用药不好转甚至加重：改变方案或根据药敏用药,细菌性角膜炎（用药前）,细菌性角膜炎（用药前）,细菌性角膜炎（用药前）,细菌性角膜炎,用药途径 局部点眼：可直接达到冶疗有效浓度 重者：在24h内频繁点眼，1次/h，24h后白天1次/h，晚上眼膏。逐渐以后减药 革兰氏阴性菌所致感染延长甩药时间开始时1次/min*5h，6-8h改为1次/h 结膜下注射：少数严重感染者可选用 全身用药：口服或静脉点滴重度感染，有巩膜或眼内感染危险时用,细菌性角膜炎,激素应用 抗菌药物治疗24 - 48h，感染得到控制 目的：减少局部炎症，减少组织损伤 其他治疗 散瞳：阿托品 治疗其他外眼疾病：

6、倒睫、泪囊炎、兔眼、睑缘炎等 恢复期：角膜上皮营养保护剂，如表皮生长因子、人工泪液，以及非甾体类消炎药,细菌性角膜炎（用药后）,细菌性角膜炎（用药后）,真菌性角膜炎,病原菌未确定或疑似真菌感染 病灶取材，刮片检菌及细菌、真菌培养，药敏试验，必要时重复取材或活检 无条件做实验室诊断时：病灶搔刮清创、碘酊烧灼，同时给予抗菌药物点眼，及非甾体类消炎药，并散曈 忌用激素 共焦显微镜检查助诊断,真菌性角膜炎,确诊为真菌感染 抗真菌药物：多烯类、咪唑类、丙烯胺类，商品化的抗真菌滴眼液 0.5%氟康唑滴眼液，静达、普芬 5%纳他霉素混悬液，纳他真 全身用药 氟康唑：口服200-400mg/d，静滴100-2

7、00mg/d 伊曲康唑：口服200-400mg/d 自行配置抗真菌滴眼液 二性霉素B（0.10.3%），需闭光，冷藏，新鲜配制 特比奈芬（0.10.25%）,真菌性角膜炎,药物选择 丝状真菌：纳他霉素、特比奈芬、氟康唑、伊曲康唑、二性霉素B 酵母菌（念球菌）：二性霉素B、纳他霉素、氟康唑、伊曲康睦、5-氟胞嘧啶 点药次数：频繁点药1次0.51h，炎症控制后再减量 其他治疗：同细菌性角膜炎,真菌性角膜溃疡,真菌性角膜溃疡,真菌性角膜溃疡,真菌性角膜溃疡,单疱病毒性角膜炎,临床诊治中的问题 误诊 滥用药，或用药剂量不当，疗程过短 滥用激素，剂量过大或突然停药或减药过快引致复发,单疱病毒性角膜炎，树

8、枝状,单疱病毒性角膜炎,单疱病毒性角膜炎,治疗用药 无环鸟苷（ACV）：对HSV-、，HZV均有效 0.1%滴眼液，3%眼膏 ACV复方滴眼液，含有微量地塞米松，如ACF、ACF-T 口服：200-400mg，Tid 10-30天；200mg，Bid，3-6个月 环胞苷：0.05%滴眼液 阿糖胞苷：0.2%，仅为结膜下注射应用 氟苷（F3T）：1%滴眼液，（国内无货） 三氮唑核苷（病毒唑）,单疱病毒性角膜炎,干扰素（滴宁滴眼液） 更昔洛韦：0.1%滴眼液，1%眼膏，未商品化 免疫抑制剂、非甾体类消炎药、人工泪液、角膜营养液等 激素：角膜基质炎性浸润、坏死时可局部点眼，需密切观察病情变化，病情好转后逐渐减药，持续3-6个月甚至更长时间，避免全身用药,棘阿米巴角膜炎,问题；漏诊、误诊，延误治疗，缺乏有效药物，手术时机掌握 治疗方案 早期诊断，治疗成功关键 药物治疗； 阳离子防腐剂：0.02%洗必泰，0.02%聚六甲撑双胍（PHMB） 芳香族双脒：0.1%羟乙磺酸丙氧苯脒，0.15%羟乙磺酸双溴丙脒 氨基甙类抗生素