公共卫生监测.ppt

1、第七章 公共卫生监测与疾病 暴发调查,预防医学,目的要求,掌握：1.公共卫生监测的概念、目的、基本过程和评价指标2.疾病监测的几个基本概念和我国疾病监测体系的主要内容3.药物不良反应的概念，药物不良反应监测的概念和常用方法熟悉：1.传染病报告的流程2.药物不良反应因果关系评价 3.疾病爆发调查步骤 了解：公共卫生监测的发展简史药物不良反应报告的流程,引言,问题一：预防医学的主要任务是什么？ “防制疾病、促进健康” 问题二：通过什么方法达到主要任务 制定和落实“策略和措施” 流行病学监测（公共卫生监测、疾病监测）,疾病防制策略和措施与公共卫生监测的关系,第一节 公共卫生监测概述,公共卫生监测概念

2、,（public health surveillance）连续地、系统地收集疾病或其他卫生事件的资料，经过分析、解释后及时将信息反馈给所有应该知道的人（如决策者、卫生部门工作者和公众等），并且利用监测信息的过程。,公共卫生监测三要素,连续地、系统地收集疾病或其他卫生事件资料，发现其分布特征和发展趋势； 对原始监测资料进行整理、分析、解释，将其转化成有价值的信息； 及时将信息反馈给所有应该知道的人，利用这些信息来制订或者调整防制策略和措施。,缺一不可,公共卫生监测发展简史,五个阶段： 萌芽期：17世纪，欧洲人开始利用死亡报告来研究居民的健康状况 雏形期：18世纪，欧洲使用生命统计的方法 形成期：

3、 美国，19世纪，William Farr 完善期：60年代，第21届世界卫生大会 发展期,公共卫生监测的目的,确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势 查明原因，采取干预措施 评价干预措施效果 预测疾病流行 制订公共卫生策略和措施,公共卫生监测的目的,确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势 查明原因，采取干预措施 评价干预措施效果 预测疾病流行 制订公共卫生策略和措施,公共卫生监测的目的,确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势 查明原因，采取干预措施 评价干预措施效果 预测疾病流行 制订公共卫生策略和措施,rbl,vksn,last,公共卫生监测的目的,确定主要的公共卫生问题，掌握其分布

4、和趋势 查明原因，采取干预措施 评价干预措施效果 预测疾病流行 制订公共卫生策略和措施,公共卫生监测的目的,确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势 查明原因，采取干预措施 评价干预措施效果 预测疾病流行 制订公共卫生策略和措施,WHO最初希望通过群体接种策略，增加人群疫苗覆盖率来消灭天花。 经过监测，高覆盖率不能明显阻止天花的传播。 改变策略，加强对天花病例的监测和采用环形接种。,公共卫生监测的种类,疾病监测 与健康相关问题的监测 行为危险因素监测、出生缺陷监测、环境监测、药物不良反应监测、营养和食品安全监测、突发公共卫生事件监测和计划生育监测等,传染病监测,非传染病监测,传染病监测 ： W

5、HO将疟疾、流行性感冒、脊髓灰质炎、流行性斑疹伤寒和回归热为国际监测的传染病。我国根据具体情况又增加了登革热，共6种国际监测的传染病。我国卫生部已把艾滋病列为国境检疫监测的传染病。 各国的传染病监测规定的病种又各不相同。我国根据“中华人民共和国传染病防治法”将法定报告传染病分为甲、乙、丙三类共37种。,疾病监测的种类,非传染病监测 ：包括恶性肿瘤、心脑血管病、出生缺陷、职业病、流产、吸烟与健康、营养监测、婴儿死亡率监测、社区和学校健康教育监测、围产期监测、食品卫生、环境、水质和医学气象监测,公共卫生监测的程序,建立监测组织和监测系统 公共卫生监测的基本过程 公共卫生监测系统的评价,建立监测组织

6、和监测系统,领导、决策机构（卫生部，卫生厅） 参谋、咨询机构（专家咨询委员会） 管理、监督机构（卫生行政部门有关司局、有关处） 执行、总结机构（各级CDC, Center for Disease Control） 信息反馈和发布机构（CDC，卫生管理部门）,公共卫生监测的基本过程,资料收集： 发病报告、死亡登记的资料； 疾病流行及个案调查资料，病原（病毒PCR型别，抗原）和血清学监测资料（流感） 疾病在三间分布的动态变化资料；社会学资料，人口学资料：（人口构成，各年龄段人口数）；气象学资料（灾害和疾病的关系，极端气候和疾病的关系，地震，厄尔尼诺现象）和生物学资料,公共卫生监测的基本过程,资料分

7、析：（确定疾病自然史；发现疾病变化的趋势和影响分布的因素；确定疾病流行的薄弱环节；解释不同地区人口构成、出生和死亡频率；婴幼儿及孕产妇的健康指标） 描述不同疾病的发病水平和人群图像以及城乡居民的死亡谱；反映重点人群计划免疫状况和血清抗体水平并对主要预防措施的经济效益和社会效益进行评价,公共卫生监测的基本过程,信息反馈：纵向和横向反馈 如WHO的“疫情周报”和美国CDC的“发病和死亡周报”中国疾病预防科学院的“疾病监测” 监测资料的利用,公共卫生监测系统的评价,敏感性（sensitivity） 及时性（timeliness） 代表性（representativeness） 阳性预测值（posit

8、ive predictive value） 简便性（simplicity） 灵活性（flexibility） 可接受性（acceptability）,第二节 疾病监测,被动监测 下级单位常规上报监测数据和资料，而上级单位被动接收。 主动监测 根据特殊需要，上级单位亲自调查收集或者要求下级单位严格按照规定收集资料。,常规报告 指国家和地方的常规报告系统，如我国的法定传染病报告系统，其漏报率高和监测质量低是不可避免的。 哨点监测 根据某些疾病的流行特点，由设在全国各地的哨兵医生对高危人群进行定点、定时、定量的监测。,病例为基础的监测(case-based surveillance)：是指监测目标疾

9、病的发病和死亡情况，收集每一例病例的信息。SARS监测 事件为基础的监测(event-based surveillance)：是指收集与疾病有关的事件的信息，以事件为单位报告，对疾病进行监测。突发公共卫生事件监测,人群为基础的监测（population-based urveillance） 以人群为现场开展工作，如我国的法定传染病报告系统、综合疾病监测网 最基本、最主要的传染病监测系统,全国疾病监测点监测,医院为基础的监测（hospital-based surveillance） 主要是对医院内感染、病原菌耐药以及出生缺陷进行监测,实验室为基础的监测（laboratory-based surv

10、eillance） ：主要是采取实验室检测手段对病原体或其他致病原因开展监测。 不但开展常规的流感病毒的分离工作，而且有信息的上报、流通和反馈制度,流行性感冒监测,疾病监测体系,1、疾病监测信息报告管理系统 2、重点传染病监测系统 3、症状监测系统 4、死因监测系统 5、病媒生物监测系统 6、健康相关危险因素监测系统,甲类和传染性非典和艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎、病人，携带者，疑似病人。2小时内上报。 其他乙类，伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾。24小时 丙类和其他传染病，24小时。 突发公共卫生事件，2，卫生行政部门，2，人民政府报告同时通过突发信息报告管理系统向卫生部报告

11、。,第三节 药物不良反应监测 Drug Adverse Reaction Surveillance,药物不良反应起源,-新药的研究与评价以及不良反应监测的规范化建设，是以生命为代价的。 1880英国医学杂志报告了用氯仿麻醉导致病人突然死亡。 18901950年，欧洲和亚洲由于使用甘汞通便、驱虫和制牙粉，造成汞中毒，引起585名儿童死亡。 19001949年，欧美使用蛋白银消毒抗炎，造成100多万人银质沉淀症。,1922年英国医学研究会报告用胂剂治疗梅毒引起黄疸。 19221970年，许多国家使用氨基比林退热止痛，引起粒细胞缺乏，死亡超过2000人。 19301960年，许多国家使用醋酸铊治疗头

12、癣引起铊中毒，造成半数用药者死亡（超过万人）。 1935年前后，欧美等国约有百万人应用二硝基酚减肥，结果造成万人失明、人死亡。 1935年，欧、美、加等国使用非那西汀退热止痛引起肾损害和溶血，造成2000人肾病、500人死亡。,1937年，美国使用含二甘醇的磺胺醯剂抗菌消炎，引起肝肾损害，造成358人中毒、107人死亡。 1940年，许多国家使用硫代硫酸钠治疗风湿病、哮喘，引起约1/3用药者肝、肾、骨髓损害。 1954年，法国使用二磺二基锡治疗疥虫和粉刺，引起神经毒性、脑炎和失明，造成270人中毒、110人死亡。 19611962年，联邦德国等个国家，给孕妇服用反应停止吐，导致成千上万个海豚式

13、畸形婴儿。,美国1994年统计,因ADR致死76,000例,是住院病人死因的第六位,前五位如下: 心脏病 743,460例 肺病 529,904例 卒中 150,108例 肺炎 101,077例 意外 90,523例 ADR 76,000例 据美国2002年统计,因ADR致死106000例,是死因的第四位,住院天数延长二倍,每年损失1360亿美金 。,药物不良反应引起了各国的重视，加强药品不良反应监测方面的工作： 颁布药品不良反应监测工作的法规和指南、建立监察制度，完善药品不良反应报告系统，在居民中开展多种形式的宣传教育活动等,从此不少国家开始建立上市后药品不良反应监察报告制度。 反应停事件后

14、，1968年，世界卫生组织（）制订了国际药品不良反应监察合作计划。最早参加国有德国、荷兰、瑞典、英国、丹麦、以色列、澳大利亚、新西兰。 1970年又正式成立了WHO国际药品监察合作中心。 到2002年为止参加这项合作计划的成员国有71个，我国于1998年3月份加入该合作计划，成为第54个成员国。,不良事件/药物不良事件（adverse event, AE/adverse drug event，ADE） 不良事件是指治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，若发生于药物治疗期间则称为药物不良事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。如果证明确有因果关系，则为药物不良反应。,不良事件与药物不良反应的关系,

15、药物不良反应概念,药物不良反应（ adverse drug reaction，ADR） 一般指合格药物在正常的用法、用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。包括副作用毒性反应、特异质反应、过敏反应、致畸、致癌、致突变反应和依赖性等。这些反应不同程度地损害着人体健康，甚至危及生命。 不包括药物滥用和治疗错误。,一 定义,根据不良反应与药物的剂量关系分为： 1.量效关系密切型（A型 增强型） 2.量效关系不密切型（B型 奇特型）,药物不良反应的分类,量效关系密切型（A型 增强型）,人们用药物治疗疾病总量是希望能得到预期效果，但有时由于药效学和药代动力学的差异而改变了药物应该发挥的药理作用。

16、在常规治疗剂量时药理学效应增强的结果，通常有剂量依赖性。 一般是可以预测的、发生率高，但死亡率低，如苯妥英纳血浓度超过20ug/ml可引起中毒。 阿托品引起口干。,属过敏或特异性，与已知该药的药理学效应无关。 一般难以发现，在具体病人身上谁会发生、谁不会发生难以预测，有时皮肤试验阴性也会发生，发生率低，但死亡率高，如变态反应，致癌致畸致突变等，如青霉素过敏，氯霉素引起再生不良性贫血等。,量效关系不密切型（B型 奇特型）,二 药物不良反应的监测,药物不良反应监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。,为什么开展药物不良反应监测,临床试验仅可发现最常见的急性剂量依赖性不良反应，少见或罕见

17、的不良反应只能在上市后监测中发现。 国外新药从研制到批准上市的成功几率约为十万分之一，我国获得批准的概率是国外的几十倍，因此上市后发生ADR的风险更大。 药物不良反应监测是发现药物新的和罕见的不良反应和药源性疾病的主要方法。,严重不良反应是指哪些反应？,根据药品不良反应监测管理办法(试行)第13条规定：上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。 严重不良反应(serious adverse reaction)是指: 致死 危及生命 致残 丧失活动能力 以及导致住院或住院时间延长的反应。,常用的药物不良反应监测方法,1、自愿报告系统（黄卡制度） 2、义务性监测 3、重点医

18、院监测 4、重点药物监测 5、速报制度,临床发生的不良事件，可根据 以下五个要点判断是否与药物有关 （adverse drug event，ADE）以及 是否某种药物引起的药物不良反应 （adverse drug reaction，ADR）。,三、因果关系评价方法,1.时序性是否明确，开始用药时间与可疑ADR出现的时间是否具有合理的先后关系？ 2.符合同种、同类药物已知不良反应发生的规律（联系的普遍性）：该药物不良反应是否类似动物试验或临床研究中已经肯定过的反应，符合该药已知的ADR类型？如果肯定，则药物与不良反应之间有确切因果关系。,如：已知甲硝唑口服引起恶心、呕吐等 不良反应，那么，口服了

19、化学结构 类似的替硝唑时也发生消化道反应， 则很可能是替硝唑引起的不良反应。,3.是否可排除混杂因素的影响，如： 合并药物的作用； 病人的临床状况； 其他疗法的影响等。 4、撤药试验或去激发试验(dechallenge) 5、激发和再激发试验(challenge and rechallenge),不良事件是否真的在用药后出现，停药后药物不良事件是否消失。后者即称为去激发（dechallenge）实验。 当撤药后，药物不良事件的严重程度有明显减轻，即为去激发阳性。不可逆转的不良反应很少，但组织损伤比功能性疾患恢复的时间更长。,再激发（rechallenge）：某一不良反应发生后，为确证而再次使用

20、该药，看该不良反应是否再发生。再激发既可能是偶然的，也可能是有意进行的。当有可能进行且为伦理道德所接受时，应尽可能进行激发实验，尤其在认为药物为病人所必需时；如可能造成不可逆转的损害，就不能进行该项实验。,表7-1 药物不良反应因果关系判断,第四节 疾病爆发调查 Outbreak investigation,突发事件（emergency）,是指在局限的区域范围和短时间内突然发生许多同类病例的现象，它可以看成是疾病流行的特殊形式。 疾病爆发通常起初原因不明且发展迅速，欲对其进行有效的控制需要获得及时、真实和足够的资料。 全面、深入的爆发调查是整个工作的关键，爆发调查就是对疾病爆发时间、地点、人群

21、和发病因素进行全面调查了解，并制定有效防治措施，以控制爆发、消除疫情。 如果一个地区历史上位曾有过的疾病或虽然有过但已经消灭，即使发生少数病例也可视为爆发。,一、疾病爆发（disease outbreak）,二、爆发和流行类型,1、同源流行 同源或共同来源流行（common source epidemic）是指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源所引起的流行。流行中受染者一般不再传播给其他易感者。,同源流行的传播示意图,点源流行（point source epidemic）,易感人群在一个相同的短时间内暴露于共同的传播因素而引起的流行。,2、连续传播性爆发（蔓延流行）,是指通过宿主间传播或人传

22、人所引起的流行。,3、混合型流行,混合型流行（mixed epidemic）是同源流行和蔓延流行的结合。 点源流行后继发蔓延流行，其流行曲线表现为陡峭的单峰曲线（点源流行）右侧拖一长尾（蔓延流行）。 例如：水型伤寒爆发（点源流行）后，常常继续发生日常生活间接接触传播，使得发病数下降缓慢，流行持续较长，后一部分形成流行曲线的“尾巴”。,三、爆发调查的步骤,1.全面听取疫情汇报。 主要是为了迅速了解基本情况，初步确认爆发。确认流行是否发生，需要排除以下假象：人口增加引起病例数增加，但发病率（侵袭率）并未增加；误诊、重复报告、新诊断程序敏感性增加、漏报减少、老病例误做新病例等，使得报告病例数增加；常

23、年水平的季节波动，可以同往年相同季节的发病率比较，简单的不同时间的病例数比较，而不是基于人群的发病率比较；特别调查和减少漏报的努力，将可能使发病率高于通常报告发病率，导致所谓的“虚构流行”。,2. 核实诊断,对病例结合临床、实验室和流行病学资料进行综合分析判断，作出诊断，尤其是首例和首批病例。防疫工作者接到爆发信息后，必须仔细核查信息的真实性，排除疫情被人为地夸大和缩小。此时可从三方面入手：尽快从多个渠道收集信息，将不同来源的信息进行比较。及时向发病单位的卫勤领导、医生和卫生员等详细了解有关情况。经验丰富的公共卫生医师进行快速的现场访问，根据临床特征，结合实验室证据判断爆发信息的确凿性。 准备和组织，区域的确定和划分；人员的选择；统一领导指令；物资筹备与后勤供应；实验室支持。,3. 初步调查,其中包括首例病人、发病情况调查，标本收集、送验和保存，人口和环境情况调查。在现场调查时，应该安全预防 ；病例发现；采集标本；个案（例）调查；探索传染源和传播途径。,其中个案调查方法很重要,个案研究或调查是从整体上对一个研究对象（个案）进行详细考察的方法。它是社会学研究的经典定性方法。 主要优点：对研究对象可做深入的定性