病史采集 PPT课件.ppt

1、情景：,简要病史：老年女性，“四肢乏力5天”门诊收入院。 提问： 围绕以上简要病史，假如你是主管医师， 你该如何询问病史？,答案,病史采集(问诊) History taking (Inquiry),教学内容,问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项,目标要求,熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点,一、问 诊的重要性,定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.,临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊,一、问

2、 诊的重要性,诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育,二、重要性,案列： 中年男性患者，诉用盐酸洗厕所吸入烟雾后觉头晕、眼痛，急诊拟“头晕查因”收入神经内科，患者无剧烈头痛、呕吐，查体神清，无偏瘫、病理征，初步考虑“盐酸烟雾毒性效应”转我科。 最后诊断：蛛网膜下腔出血 头颅ct报告： 蛛网膜下腔出血：动脉瘤破裂？,一、问 诊的重要性,一、问 诊的重要性,发现过程： 仔细问病史，患者头晕、恶心、眼痛符合盐酸烟雾引起的症状，但患者诉有后颈部绷紧、疼痛，并有一过性黑朦。 心想：“盐酸烟雾吸入不会引起颈痛、一过性失明吧” 遂建议急查头颅ct排除脑血管意外。 患者及家属：“我觉得没什么大问题，

3、你就赶紧用些药帮止痛就行了”。 最后经沟通及病情解释并坚持，同意急查了头颅CT。,二、问诊的医德要求,严肃认真 尊重隐私 对任何患者一视同仁 对同道不随意评价 患者教育和健康指导,三. 内容(Contents),一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史（社会及职业史） 婚姻史 月经史与生育史 家族史,问诊提纲,病历内容,记录格式,一般项目(General data),姓名 性别 年龄 婚姻 国籍 籍贯/出生地 民族 职业,工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 入院日期 记录日期,主诉(Chief complaint),患者感受最主要的痛苦 或最明显的症状或（和）体征 本次

4、就诊最主要的原因及持续时间,主诉 主要症状持续时间,持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂,对主要症状的修饰,性质特征 发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐） 部位特征：局部症状,主诉的形式 主诉(部位)(性质)主要症状持续时间 记录

5、的要求：言简意赅 文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过35条，总字数不超过20字,Samples,发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时,Samples,主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时,注意的问题,主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语如： 糖尿病1年 心脏病2年 主诉应与现病史一致,现病史（Present illness）,病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程

6、 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置,现病史内容,1.起病情况与患病的时间 起病缓急 急：脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂、急性胃穿孔等 慢：肺结核、肿瘤、风湿性心脏病等 患病时间 发病状态 如脑血栓形成常发生于睡眠时，脑出血、高血压危象常发生于激 动或紧张状态时,一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛,现病史内容,2.主要症状的特征,出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右

7、下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续,现病史内容,2.主要症状的特征,症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解,现病史内容,2.病因与诱因,现病史内容,尽可能了解与本次发病有关的： 病因：如外伤、中毒、感染等 诱因：如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等 患者对直接或近期的病因容易提出，当病因复杂或病程较长时，患者往往记不清说不明，也可能提出似是而非或自以为是的因素，要注意分析。,4

8、.病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 5.伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾 阴性症状： 按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现 作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料。,现病史内容,6.诊治经过,何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？,现病史内容,诊治经过,重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况 * 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况,现病史内容,一般情况,患病后的全身表

9、现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况,现病史内容,注意问题,现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散,情景病例解析：,1.一般项目：年龄（高发年龄分布）、职业（是否存在职业环境损害因素）、地址（疫源性疾病或地区分别）等 2.现病史 根据主诉及相关鉴别询问 发病诱因：发病状态、有无室外工作、剧烈运动、大汗、外伤、饮用碳酸饮料等 乏力：部位（近端肢体或远端肢体）、性质、程度（肌力分级），是否对称（鉴别脑血管意外、肌源性疾病等），

10、加重或缓解因素，有无晨轻暮重（鉴别重症肌无力）。 伴随症状：有无头晕、头痛（鉴别脑血管意外），有无恶心、呕吐（鉴别脑血管意外或呕吐致钾丢失），有无腹痛、腹泻（鉴别腹泻致低钾），有无纳差（鉴别是否摄入不足致低钾），有无感觉障碍（鉴别格林-巴利综合征等神经炎），有无怕热、多汗、易饥饿、消瘦、手抖（鉴别甲亢周期性麻痹），有无眼睑下垂（鉴别重症肌无力）、有无肌肉酸痛肿胀（鉴别横纹肌溶解）等。,返回,情景病例解析：,诊疗经过：是否曾到医院就诊，做过哪些检查； 治疗情况 一般情况：近期饮食、睡眠、小便及体重变化情况 3.其他相关病史 有无药物过敏史 与该病有关的其他病史：有无类似发作史 基本思想：围绕着可

11、以出现该主诉症状的疾病鉴别去询问，从而做出初步的诊断和鉴别诊断，从而指导做哪些方向的检查进一步确诊及治疗。 例如该例乏力，主要从乏力可能的病因：神经源性乏力、肌源性乏力去询问鉴别。,病例追踪：,查体：神清，瞳孔无异常，双上肢肌力4级，左下肢肌力2级，右下肢肌力3级。 辅助检查：血钾 2.81mmol/l 初步诊断：低钾血症。 提问： 对于这个病例考虑低钾血症有没有问题？ 还需要注意哪些情况可能？,病例追踪,问诊： 乏力特征：诉左下肢肌力较对侧差 查体：双侧肌力不对称 警惕：脑血管意外 遂急查头颅CT： 左侧额颞顶枕叶大片脑水肿伴大脑镰下脑疝，转移瘤待排）,现病史（例1 就诊日期2008年11月

12、9日）,患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。,现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）,昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38 39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。 主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天,既往史（过去史） Past history,既往健康状况 曾经患病情况（包括急慢性传染病史及传染病接触史） 手术及外伤史 过敏史及特殊用药史 预防接

13、种史,既往所患疾病及治疗情况 重点：与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解 有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等,既往史（过去史） Past history,系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问 手术外伤史 应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症 或记为：无手术、外伤史,既往史（过去史） Past history,注意区别过去史与现病史的界线,过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如： 溃疡病（可时好时坏持续几年） 支气管哮喘（往往为终身疾病） 风湿性心脏病 慢性支气管炎,注意区别过去史与现病史的界线,过去疾病与目前症状

14、相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如： 过去患肺炎，本次又咳嗽 过去患肠炎，这次又发生腹泻,系统回顾（review of systems）,系统回顾 呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血。 循环系统：有无心慌、气短、水肿、心前区痛. 消化系统：有无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛史。 造血系统：有无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。 内分泌系统及代谢：有无怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等。 神经精神系统：有无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 肌肉骨骼系统：有无关节红、肿、痛或运动障碍病史。,个人史（Personal history）,社会经历

15、包括出生及居住地和居留时间 、受教育程度等；注意地方性疫源性疾病接触史 自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。,个人史（Personal history）,职业及工作条件 过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业 致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史 20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触史。 习惯与嗜好 有无冶游史,婚姻史 未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况 夫妻关系等,婚姻史,月经史与生育史,月经史与生育史 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法： 行经期（天）

16、初潮年龄末次月经时间或闭经年龄 月经周期（天） 女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎 22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。,家族史（Family history）,病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因 重点注意： 遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等,四、问诊的方法与技巧(Methods),病史来源 病人：可信度高；能直接对患者进行观察 知情人：病人不能表达病情时 病情资料：病历，病情介绍,接触病人的方法和技巧,医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体 每个医

17、生必须不断提高接触病人的技巧 医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法 医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待 医生要掌握谈话的方向和进度,与病人的接触 同情心和责任感 充分信任和理解病人 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心,接触病人的方法和技巧,2500年以前医学之父 就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。,How to do it？,自我介绍，相互认识 首先询问就诊原因 尽可能给病人机会以自己的方式述说 倾听病人陈述 对病人的症状做出准确判断 从病人的叙述中形成诊断假说 提出适当问题，

18、缩小诊断范围 综合归纳出病史,影响病史表达的因素,注意事项(Tentions),提问类型： 一般性提问（开放式提问） ： 一般用于问诊开始，可获得某一方面的大量资料。如“你这次来，有哪里不舒服？” 直接提问 ：用于收集一些特定的有关细节，如“你何时开始腹痛的呢” ，另一种直接选择提问，要求患者回答“是”或“不是”。 暗示性套问或诱导性提问：措辞上已暗示期望的答案，使患者易于默认或附和医师的诱问，影响客观性。例如：“你的胸痛放射至左手，对吗？”“用这种药后病情好多了，对吧？” 责难性提问：会使患者产生防御心理，从而隐瞒或者不配合。如：“你为什么连隔夜的菜还要吃，你看吃出毛病来了！”,语言通俗 注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解（例如里急后重、血尿、晨轻暮重、咯血等） 注意学习方言俗语 记录时用医学术语 为病人保密 危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充,注意事项(Tentions),重点问诊,门诊或急诊的患者 对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题的所必需的内容进行问诊 选择简洁或调整的顺序 对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检查申请单，验证自己的判断 要求医生有丰富的病理生理学和疾病