护理记录书写

1、护理记录书写,泌尿外科 蔡维敏,体温,口温：36.3-37.2 肛温: 36.5-37.7 腋温: 36.0-37.0,体温,1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、体温异常记录： 体温过高：T38.5时记录，报告医生观察处理后（PO:60min，IM:30min，IV:15min）记录。 体温过低 4.患者因检查或其他特殊情况外出而无法测量体温时，需要在护理记录中注明 5.危重患者每班需记录生命体征至少一次,血压,1、入院时记录。 2、术毕返回病房时记录 3、术毕返回病房后如医嘱未监测血压，护士应q2h*3次监测 心电监护期间至少每2小时记录一次，或遵医嘱监测 血压不稳定，使用血管活性药

2、物的随时记录,心率、呼吸,1、入院时记录 2、术毕返回病房记录 3、术毕返回病房后心电监护期间每2小时记录一次,意识,1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、患者出现意识改变如（意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、麻醉未醒）随时记录，报告医生处理后记录并班班观察意识变化。,血氧,1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、患者出现气促、头晕、头痛等缺氧症状记录，给予吸氧后30min内观察有无好转并记录,疼痛评估,1、入院时记录 2、术毕返回病房记录，带有镇痛泵的应记录 3、患者出现疼痛随时记录，报告医生，处理后30min记录，镇痛泵记录：按压镇痛泵一次即可 记录内容：疼痛评分、处理等，特别注意：首

3、次记录评估应与入院时记录相符，除评分为0外，其他均应有措施,伤口敷料,1、入院时有切口敷料记录 2、术毕返回病房记录 3、术后每天观察切口敷料是否干燥、渗液、渗血记录，报告医生更换敷料记录，至拆线,CVC,留置后首次记录置入深度、通畅情况、穿刺部位，之后每日记录在观察/维护表格内即可，至拔除,跌倒评估,1、入院时记录（应与首次评估一致） 2、术毕返回病房记录 3、患者随时发生病情变化随时评估 0-24分为零风险，24-45分为低风险，只需MORSE评分及护理记录；46分为高风险（需填预报表、措施单、告知书），高风险预报表应在1个工作日内报告护长及科护长，上报护理部。,压疮评估,1、入院时记录（

4、应与首次评估一致） 2、术毕返回病房时记录 3、病情变化随时评估、记录 4、告病危患者每日评估、记录 5、高病重患者可1-3日评估，护理记录每日记录,压疮,交接班（专科）时发生压红，不确定是否压疮时可翻身避免受压30分后观察，30分后如可消退为压红，如不消退确定为压疮，由交班者（转出科室）负责记录、24小时内上报不良事件。 院内发生压疮：,压疮,院外发生压疮：二期及以下科室自行处理，三期及以上上报造口小组处理 我科负责人：王颖（小儿外科护长ADL评估,1、入院时评估、记录 2、术毕返回病房时评估、记录 3、病情变化随时评估、记录（离床活动、出院前） 记录内容：评估分数

5、、相应的措施及宣教,饮食,1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、术后第一天早晨观察记录腹部及肠鸣音情况，后根据医嘱记录 4、医嘱改变饮食种类时记录,体位,1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、术后改变体位时（如翻身、半卧位），且需记录至自由体位,基础护理,ADL评估小于100分的均应记录 术晨,呼吸道管理,持续吸氧或者间断吸氧时记录 行雾化吸入治疗时记录（有扣背协助排痰时，在护理一栏记录） 需要更换氧气吸入方式时记录,健康教育,入院时记录入院指导、饮食指导、防跌倒宣教、管路安全指导（带管患者）、防压疮宣教（压疮低风险起记录）， 外出行检查时记录检查宣教 第一次用药时记录用药指导 术

6、前一天记录心理护理、饮食指导、术前指导 术后记录饮食指导、用药指导、管路安全指导，防跌倒、防压疮宣教，术后宣教,管道护理,首次入院带管患者记录 首次留置管道患者记录 每日责任班观察管道后记录,特殊记录,1.新入院患者，首次护理记录内所列的阳性症状，体征应逐项评估及记录 2.危急值的临床处理措施及效果进行观察并及时记录 3.出院时表格内症状、体征未缓解的仍要记录、评估，进行相应的健康教育，并在记录单背面书写“出院” 4.转科、告病重、告病危及停病重、停病危时，应在记录单背面记录,特殊记录,5.输血病人的护理记录：在“护理措施”这空白栏增加“输血护理”，在开始输血、输血后15min，输血结束时填写生命体征，并