膀胱癌治疗指南解读课件

1、2014版膀胱癌诊断治疗指南、第1版PPT学习交流、目录、膀胱癌的流行病学膀胱癌的诊断非肌层浸润性膀胱癌的治疗及肌层浸润性膀胱癌的治疗及膀胱非泌尿道上皮癌膀胱癌患者的生活质量和预后的随访，第2版PPT学习交流、流行病学，在中国男性膀胱癌的发病率居全身肿瘤的第8位2002年中国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3 膀胱癌男性的发病率是女性的34倍。 城市居民膀胱癌死亡率明显高于农村。 3、PPT学习交流、病因学、膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，有内在遗传因素和外在环境要素。 更明确的两大致病危险因素是吸烟与工业化学制品的长期接触。 其他可能的原因包括慢性感染(细菌、血吸虫及HPV感染

2、等)、作为化疗药物的环磷酰胺的应用、含有非那西汀的止痛药滥用、短期和长期盆腔放射性射线治疗史、长期砷含量较高的水和氯元素消毒水、咖啡、人工甜味料及染发。 膀胱癌可能与遗传有关，4、PPT学习交流、病因学、泌尿道上皮肿瘤具有时间和空间多中心性，上泌尿道泌尿道泌尿道上皮肿瘤病史是膀胱泌尿道上皮癌的重要危险因素。 上泌尿道泌尿道泌尿道上皮癌治疗后出现膀胱癌的风险累计达到15%-50%。 目前尚无预测膀胱癌发病风险的确切指标。5、PPT学习交流、目录、膀胱癌的流行病学膀胱癌的诊断非肌层浸润性膀胱癌的治疗及肌层浸润性膀胱癌的治疗及膀胱非泌尿道上皮癌膀胱癌患者的生活质量和预后的随访，6、PPT学习交流、膀

3、胱癌的临床表现典型症状：间歇的全过程无痛血尿常见症状：膀胱刺激征集和骨盆痛等症状：下背痛、 下肢浮肿、骨盆肿瘤、尿潴留晚期症状：消瘦、肾功能衰竭、腹痛、骨痛、7、PPT学习交流、膀胱癌影像学检查、医学超声：一线检查方法(经IVU :鉴别上泌尿道肿瘤，明确是否为肾积水。 CT :评价膀胱癌浸润范围，CTU可代替IVU。 MRI :肿瘤分期优于CT，评价造影剂过敏时可行。 MRU； 判断骨转移优于CT及骨ECT。 骨扫描：明确有无骨转移。 x线胸片：排除肺部转移，CT优于x线胸片。 PET-CT :判断淋巴结转移优于CT和MRI，判断术前淋巴结转移和软组织肿块的鉴别，用于术后随访。8、PPT学习交

4、流、尿细胞学及肿瘤标志物检查、尿细胞学：术前诊断和术后随访的主要方法。 尿膀胱癌标志物：尿荧光原位杂交技术(FISH )具有高易感性、专一性，临床应用。 迄今为止，没有更理想的标记来代替膀胱镜和尿细胞学检查。 9、PPT学习交流、内镜检查、膀胱镜：最可靠的方法是使用软性膀胱镜。 对于非肌层浸润性膀胱癌，在尿细胞学阳性膀胱粘膜正常，怀疑是原位癌的情况下，应考虑随机活检。 诊断性经尿道电切术(TUR ) :影像学发现膀胱肿瘤，可直接行TUR，省略膀胱镜检查。 请尽量不要发烧。 10、PPT学习交流、组织病理学恶性程度分级，新分类主要基于光镜下的金相组织特征、相关形态特征和组织架构。、11、PPT学

5、习交流、组织病理学分期、UICC 2009 TNM、12、PPT学习交流、TNM分期、t (原发肿瘤) Tx原发肿瘤为T0无原发肿瘤证据Ta非浸润性乳头状癌Tis原位癌(鳞状癌) T1肿瘤侵入及上皮下结缔组织T2肿瘤浸润肌层T2a肿瘤浸润浅肌层(内侧半) 不能评价T3肿瘤浸润膀胱周围组织T3a显微镜下肿瘤浸润膀胱周围组织T3b肉眼肿瘤浸润膀胱周围组织(膀胱外肿瘤) T4肿瘤浸润以下任何器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁T4a肿瘤浸润前列腺、子宫或阴道T4b肿瘤浸润盆壁或腹壁、13、PPT学习交流TNT n (区域淋巴结) Nx区域淋巴结为N0无区域淋巴结转移N1真骨盆区(髂骨内、闭气

6、孔、髂骨外、骶骨前)单淋巴结转移N2真骨盆区(髂骨内、闭气孔、髂骨外、骶骨前)多淋巴结转移N3髂骨总淋巴结转移m (远程转移)无法评价的PPT交流2对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。 3怀疑为原位癌、尿脱落细胞学阳性，无明显黏膜异常者应考虑随机活检，可选择荧光或NIB膀胱镜。 对4肌层浸润性膀胱癌怀疑骨转移者，可选择骨扫描检查。 尿膀胱癌标志物是一种无创检测方法，可选择性应用于可疑的泌尿道上皮肿瘤或中高风险术后患者。 膀胱癌分期系统：建议采用膀胱癌2009第7版TNM分期系统(UICC )。 建议采用WHO 2004分级法进行组织学分级。 推荐意见、15、PPT学习

7、交流、膀胱癌的诊断策略、NMIBC、MIBC、16、PPT学习交流、NMIBC的诊断策略、17、PPT学习交流、 MIBC的诊断策略膀胱癌的流行病学膀胱癌的诊断非肌层浸润性膀胱癌的治疗和肌层浸润性膀胱癌的治疗和随访膀胱非泌尿道上皮癌膀胱癌患者的生活质量和预后、19、PPT学习交流、NMIBC的危险程度等级、低危险：原发、单发TaG1、直径3cm、无CIS。 中危险：不在低危险和高风险之间的情况。 高风险：以下T1期肿瘤G3 CIS多发于云同步，复发，具有直径3cm的tag1g 2，20，PPT学习交流，NMIBC的手术治疗，经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT )诊断和治疗两种方法。 为肿瘤的准确

8、病理分级分期提供依据。 但中高级别T1期膀胱癌初次电切术后肿瘤残留率可达33.8-36%。21、PPT学习交流、NMIBC的手术治疗、二次TUR指征：初次TURBT不一盏茶。 初次电切标本无肌层组织，除TaG1肿瘤和单纯CIS外。 T1期肿瘤。 G3肿瘤，单纯CIS除外。 术后26周继发电切除、原肿瘤部位再切除、22、PPT学习交流、NMIBC的其他手术治疗、经尿道激光手术光动力治疗膀胱部分切除仅推荐极少数孤立的低级膀胱憩室内肿瘤根治性膀胱切除术，对于BCG治疗失败的患者，强烈推荐此方法。 即时根治性膀胱切除术：多发复发高级肿瘤高级T1期肿瘤合并CIS。23、PPT学习交流、灌注治疗，建议TU

9、RBT术后立即进行膀胱灌注化学疗法，必须在术后24h内完成。 膀胱穿孔或术后有严重血尿则不推荐。 低危险NMIBC不建议维持膀胱灌注化学疗法：早期灌注(诱导灌注)术后4-8周qW，维持灌注：6-12月qM灌注药物：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羟基喜树碱、丝裂霉素、吉西他滨的主要副作用。 相对适应症：中危NMIBC。 术后立即禁止注入！ 通常术后2周开始。推荐灌注方案： 6周灌注诱导免疫应答、3周灌注强化免疫应答维持灌注1年灌注标准接触剂量： 81-150mg。 中危险nm IBC1/3标准接触剂量的主要副作用：推荐膀胱刺激症、血尿、全身流感样症状。 少见副作用：结核性败血症、前列腺炎、睾丸、

10、睾丸、睾丸、睾丸炎、肝炎。25、PPT学习交流、膀胱原位癌治疗、膀胱原位癌(CIS )属于NMIBC，但为高度罹患癌症。 治疗方案： TURBT BCG灌注根治性膀胱切除术TURBT BCG灌注后9个月肿瘤未达到完全缓解、复发、进展，建议行根治手术。 CIS疲劳和前列腺部尿道时可实行TURBT TURP BCG灌注，26、PPT学习交流、TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。 低危险的非肌层浸润膀胱癌，术后可仅进行单剂即时膀胱灌注化学疗法，无需维持膀胱灌注治疗。 其中，高风险非肌层浸润膀胱癌，术后应单剂即刻膀胱灌注化学疗法后进行后续化疗药物物或BCG维持灌注治疗。 为了使膀胱癌浸润高

11、风险的非肌层，优先进行BCG膀胱灌注治疗(维持至少1年)。 膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌(如肿瘤进展、肿瘤复发、Tis和T1G3肿瘤的TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等)，建议行膀胱根治性切除术。NMIBC治疗推荐意见，27，PPT学习交流，所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，术后3个月首次复查。 低危肿瘤患者如初次膀胱镜检查阴性，9个月后进行第2次随访，之后每年从1次改为5年。 2年前，高风险肿瘤患者每3个月随访一次，每3年至6个月随访一次，从第5年至每年终身随访。 中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。NMIBC的随访28、PPT学习交流、目录、膀胱癌的流行病学膀胱癌

12、的诊断非肌层浸润性膀胱癌的治疗及肌层浸润性膀胱癌的治疗及膀胱非泌尿道上皮癌膀胱癌患者的生活质量和预后的随访29、PPT学习交流、肌层浸润性膀胱癌的手术治疗、 根治性膀胱切除术的手术适应证： t2 M0浸润性膀胱癌高风险非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤BCG治疗无效Tis反复复发的非肌层浸润性膀胱癌TUR或腔内手术不能特罗尔的广泛乳头状病变和非泌尿道上皮癌，30，PPT学习交流，肌层浸润性膀胱癌的手术治疗，根治性膀胱癌切除术的手术范围：膀胱和周围脂肪组织、输尿管远端男性包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、部分阴道前壁和附件。 手术尿道切开阳性、原发肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈或男性前列腺部时，需全尿道切

13、除。31、PPT交流、肌层浸润性膀胱癌的手术治疗、淋巴结清扫范围：标准淋巴结清扫肠骨总血管分支部(近端)、生殖股神经(外侧)、旋髂静脉和Cloquet淋巴结(远端)、髂内血管(后侧)、包括闭气孔在内的扩大淋巴结清扫可用标准淋巴结清扫扩张至主动脉分支部， 可扩展到肠系膜下动脉水平的术前或术中怀疑淋巴结转移者应考虑扩大清扫，32、PPT学习交流，意见1对肌层浸润性膀胱癌优先根治性膀胱切除术，对云同步进行淋巴结清扫。 2肿瘤侵犯男性前列腺部尿道和远端、女性膀胱颈和远端，标本切缘阳性应行尿道切除术。 3特殊情况下保留膀胱的手术应慎重选择，辅助放、化学疗法，密切随访。肌层浸润性膀胱癌治疗，33，PPT学

14、习交流，尿流改道学，原位新膀胱术回肠膀胱术不能控制尿流改道的第一选择术式输尿管皮肤造口术控制尿流改道(已淘汰)经皮控制尿流改道法利用肛门控制尿术式，34，PPT学习交流，1 .泌尿外科压电石英对应2 .不能控制尿流改道法回肠膀胱术3 .原位新膀胱术建议回肠原位新膀胱术。 4 .原位新膀胱术前男性患者通常行前列腺尿道组织活检，女性行膀胱颈活检或术中冰冻切片检查，术后定期行尿道镜检查和尿脱落细胞学检查。 尿流改道的推荐意见，35，PPT学习交流，保留膀胱的综合治疗，膀胱部分切除术指肿瘤位于膀胱憩室内，输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作死角的患者。 有严重的尿道狭窄和切石位不能忍受的患者。 保留

15、膀胱的治疗方法：单纯TURBT TURBT联合外放射TURBT联合化学疗法TURBT联合化学疗法膀胱部分切除术联合化学疗法，36，PPT学习交流，化学疗法，新辅助化学疗法术后辅助化学疗法转移性肿瘤的化学疗法动脉导管化学疗法方案： DD-MVAC，GC，CMV， 37对根治性放射性射线治疗辅助性放射性射线治疗缓解性放射性射线治疗、38、PPT学习交流、cT2-T4a期肌层浸润性膀胱癌围手术期化学疗法，推荐GC/DD-MVAC/CMV方案。 术前可以选择新的辅助化学疗法。 对Pt3-4/N患者，建议术后化学疗法。 2化学疗法和放射性射线治疗主要为肌层浸润性膀胱癌的辅助治疗。 3全身化学疗法对转移性

16、膀胱癌的标准治疗4对远处转移或局部浸润明显不能根治切除的患者，可选择姑息性放射性射线治疗或膀胱切除。 如有上尿路梗阻，可选择肾造瘘、输尿管心脏支架管、输尿管造口等方法。 膀胱癌的化学疗法建议，39，PPT学习交流，根治性膀胱切除术后患者应终身随访。 随访间隔： pT1期每年1次，pT2期每6月1次，pT3期每3月1次。 随访内容包括体格检查、血液生化检查、胸部x线检查和超声波检测(包括肝、肾、腹膜后等)。 对pT3期肿瘤患者可以选择半年进行一次盆腔CT检查。 可以选择上泌尿道影像学检查排除输尿管狭窄和上泌尿道肿瘤的存在。 尿流改道术后患者的随访主要以手术相关并发症、代谢并发症、泌尿系统感染及继

17、发肿瘤等几个方面为中心进行。 肌层浸润性膀胱癌的随访40、PPT学习交流、目录、膀胱癌的流行病学膀胱癌的诊断非肌层浸润性膀胱癌的治疗及肌层浸润性膀胱癌的治疗及膀胱非泌尿道上皮癌膀胱癌患者的生活质量和预后的随访41、PPT学习交流、膀胱非泌尿道上皮肿瘤鳞状细胞球癌：非血吸虫性、血吸虫性腺癌：非脐尿管、 脐尿管、转移性未分化癌(小细胞球癌)混合细胞球癌(泌尿道上皮肿瘤变异)肉瘤其他(副节瘤和嗜铬细胞球瘤)、42、PPT学习交流，推荐治疗膀胱非泌尿道上皮癌为首选的高分级、高分期的膀胱鳞状细胞癌术前放射性射线治疗可改善预后。 膀胱脐尿管腺癌可选择扩大性膀胱部分切除术，非脐尿管腺癌根治性膀胱切除术后可选择辅助放射性射线治疗和/或化学疗法。 病理分期为T3/T4期膀胱小细胞球癌，可选择辅助化疗。对于泌尿道上皮混合细胞球癌，除根治手术外，新的辅助或辅助化学疗法可能提高成活率，跟踪膀胱非泌尿道