呼吸科COPD营养.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是呼吸系统疾病最突出的营养疗法。身体的能量消耗增加；身体的分解代谢增加；胃肠消化功能障碍；摄入量减少；其他因素：如适应性调节机制、抑郁、吸烟、缺乏营养知识。曹等.不同营养支持对机械通气慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影响.胃肠外和肠内营养。2011.18(5):185-187。呼吸道疾病的营养治疗、当胃肠道功能正常时，应采用肠内营养。原则上，给予足够的蛋白质比摄入卡路里更重要。呼吸道疾病的营养治疗。呼吸系统病人每日能量消耗的测量：1 .每日基本能量消耗的计算(蜜蜂):(1)常用哈里斯-本尼迪克特公式：男性：蜜蜂(Kcal/d)=66 13

2、.7瓦5H-6.8瓦女性：蜜蜂(KCal/d)=66.59.6瓦1.7小时-4.7瓦：体重()。h:高度(厘米)；答：年龄(2)估算方法：850-950千卡/平方米/天或20-30千卡/公斤/天2。计算每日静息代谢率(REE): REE=BEE紧急系数(对于大多数危重呼吸系统患者为1.2)3。计算所需热量=REE(活动、发烧等)。肌肉工作活动，热量，糖-脂肪比率=4:6，降低糖负荷，非蛋白质热量不超过30-35卡路里/千克/天，糖输入速度不超过5毫克/千克/分钟。成人蛋白质需要量：1.0-1.5g/kg/d，对于处于严重应激状态的危重病人，可增加到2-3g/kg/d，热氮比：150-18033

3、601。补充电解质和微量元素：纠正低磷血症，注意影响呼吸肌功能的钾、镁、磷。补充与特定营养支持相关的营养素，如精氨酸、谷氨酰胺等。慢性阻塞性肺疾病是一种以气流阻塞为特征的慢性支气管炎和/或肺气肿，可进一步发展为肺源性心脏病和呼吸衰竭的常见慢性疾病，与有害气体和有害颗粒的异常炎症反应有关，致残率和致死率较高，世界范围内40年以上慢性阻塞性肺疾病的发病率已达到9%。约20%-60%的慢性阻塞性肺疾病患者体重减轻，营养不良的发生率为30%，急性呼吸窘迫综合征的发生率为100%。肺气肿患者的肺功能减退和营养状况恶化是平行的。FEV11.49L的重量是标准重量的97%，而FEV1的重量在0.5和1.49

4、L之间，fev 10.5l的重量仅是标准重量的82%。慢性阻塞性肺病患者营养不良的最终原因是能量摄入远远不能满足能量消耗。慢性阻塞性肺疾病患者营养不良的机制，机体能量消耗的增加，胃肠道消化吸收功能障碍的增加，分解代谢的增加和其他因素摄入的减少：如适应性调节机制；抑郁症、吸烟、营养知识缺乏、慢性阻塞性肺疾病患者营养不良的机制、机体能量消耗的增加、气道阻力的增加和胸肺有效顺应性的降低，使呼吸功和耗氧量(VO2)增加。每天呼吸的能量消耗为1799-3012千焦(430-720千焦)，是正常人的10倍。慢性阻塞性肺病患者处于高代谢状态。营养不良患者的能量消耗增加更明显。卡路里摄入量与REE/Wt高度相

5、关。如果这种平衡被打破，患者的体重会逐渐减轻，慢性阻塞性肺疾病患者营养不良的机制、胃肠道的消化和吸收功能障碍、营养素和必需营养素的摄入以及抗生素或茶碱类药物对胃粘膜的刺激都会影响患者的进食。分解代谢感染的增加、由细菌毒素引起的内分泌紊乱、炎症介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素使其处于紧张和高度分解的状态。能量消耗和尿氮排泄显著增加，而慢性阻塞性肺疾病患者大量排痰也是氮损失的一种方式。机械通气患者排痰中的氮含量为0。每天40.2克。慢性阻塞性肺疾病患者营养不良的发生机制、摄入量减少、咀嚼功能低下等原因导致热证。慢性阻塞性肺疾病患者营养不良的机制与其他因素的调节机制相适应。人们认为减肥是一种适应性机制，

6、从而减少氧气消耗和二氧化碳的产生。抑郁、吸烟和缺乏营养知识可能在慢性阻塞性肺疾病患者营养不良的发生中起重要作用。虽然目前还不是很清楚，但大多数学者一般将其归因于能量消耗增加和摄入不足、COPD患者的营养评价参数、测得的体重、理想体重百分比(%IBW)、正常体重百分比(%UBW)、三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌周长(AMC)、肌肉组织生化检测、身体成分、内脏蛋白和血浆游离氨基酸(PFAA)功能分析。在人体测量-体重测量中，长期体重下降是能量负平衡的标志。实际体重与理想体重之比(IBW)通常可以用来判断营养不良肺气肿患者中有一半以上营养不良。当体重逐渐下降且低于90%IBW时，其预后较差。在重度

7、慢性阻塞性肺疾病患者中，体重减轻是反映其预后的重要指标。人体测量-体重测量，体重的评价指标，实际体重与理想体重的百分比(IBW) (%)=实际体重/IBW100% 80%消瘦；80%-90%的光；90%-110%正常；超重110%-120%；120%肥胖，人体测量-体重测量，体重变化(%)=正常体重(kg)-测量体重(kg)正常体重(kg)100%时间中度体重减轻1周重度体重减轻1%-2% 2% 1月5% 5% 3月7.5% 7.5% 6月10%体重指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2) BMI是反映蛋白质-热量营养不良和肥胖的可靠指标。肥胖25正常值18体重指数25蛋白质-热量营养不良

8、等级17.0-18.4蛋白质-热量营养不良等级16.0-16.9蛋白质-热量营养不良等级16.0，肱三头肌皮褶厚度测量：上臂自然下垂。取上臂后侧肩峰与尺骨连线的中点，用皮褶测厚仪以10g/mm2的压力测量3次，取平均值。正常值：男性8.3毫米；女性15.3毫米与体脂(BF)相关，能反映体脂储备，但相关范围广，受年龄、性别、肥胖和老年人体脂向心分布的影响。人体测量上臂围和上臂肌围，上臂围(AC)，上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂肌围(AMC)，间接反映体内蛋白质储存水平和血清白蛋白水平。平均身高(厘米)=平均身高(厘米)-身高3.14(厘米)正常值：男性24.8厘米；女性21.0厘米，生

9、化试验-肌肉组织，24小时尿肌酐测定肌酐/身高指数(CHI):瘦体代谢和蛋白质储备的有效指标，易受年龄和其他因素影响。肌酸酐/臂长指数：用于纠正老年人引起的生理性肌肉变化。总血浆肌酐反映了总骨骼肌群的指标，健康人的总血浆肌酐与24小时尿肌酐之间有很好的相关性。尿3-甲基组氨酸(3-MH)来源于骨骼肌的肌原纤维蛋白和肌球蛋白。尿3-MH与水下称重法测得的FFM相关，用于评价营养支持过程中肌肉群的分解代谢率和肌肉的合成代谢率。生化检测-内脏蛋白和血清白蛋白最常用的指标当血清白蛋白的初始值低于2.5g/dl时，表明预后不良。半衰期为14-20天，这影响了其对营养干预的反应。前白蛋白的半衰期为1.9天

10、，在判断蛋白质的急性变化方面比白蛋白更敏感。转铁蛋白的半衰期为8.8天，适用于评价轻中度营养不良。它对评价个体患者营养状况缺乏足够的敏感性和特异性，仅作为人群营养状况的流行病学调查，生化检测-氮平衡，用尿素氮直接测定法计算24小时尿素氮输出量=24小时尿总氮5毫克/千克12毫克/千克尿素氮代替尿素氮测定法计算24小时尿素氮2g氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25-尿素氮(g/d) 3负氮平衡表明机体处于分解状态。-15严重分解代谢，生化检测-血浆氨基酸谱，严重蛋白质热量营养不良，血浆中总氨基酸值明显下降，且必需氨基酸(EAA)比非必需氨基酸(NEAA)下降更明显。在EAA，缬氨酸、亮

11、氨酸、异亮氨酸和蛋氨酸减少最多，而赖氨酸和苯丙氨酸减少相对较少。在NEAA，大多数浓度保持不变，而酪氨酸和精氨酸明显减少。免疫功能评价：急性呼吸衰竭患者总淋巴细胞计数不可靠指标TLC1200/ml显著，排除手术、麻醉、肝肾功能等非营养因素的影响，皮肤迟发型超敏反应(SDH)用0.1ml抗原注入前臂皮肤，24-48小时后测定。当直径大于5毫米是正常的，常见的抗原是中度营养不良，如植物血凝素和结核菌素，皮肤试验大多是阴性。肌肉生理学、神经肌肉电刺激磁共振：31P核磁共振握力计：测量骨骼肌握力，反映骨骼肌的体脂储备和肌蛋白量。呼吸肌强度测量：PImax和PEmax表示呼吸肌强度；MVV反映了测量呼吸

12、肌耐力跨膈压和肺压，评价身体成分，方法同位素稀释法，总钾法，中子活化法，双能x光吸收法，核磁共振法等。缺乏比较方法和标准指标代价昂贵，营养不良对慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌结构和功能的影响，呼吸肌疲劳和营养不良对机体防御系统的影响，营养不良影响慢性阻塞性肺疾病患者的预后，而慢性阻塞性肺疾病患者的预后受多种因素影响，其中营养不良就是其中之一。当血清白蛋白低于26g/L时，常发生腹泻，加重营养不良，明显增加死亡率。现代临床营养：肠外营养(PN)肠内营养(EN)遵循的原则是，当胃肠道功能正常时，应采用肠内营养和COPD营养支持，对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者应尽快给予营养支持，并首选肠内营养(B

13、级)。由于肺源性心脏病患者右心功能差，体循环瘀血，正压通气导致膈肌和腹部压力降低，严重应激导致胃肠功能抑制，营养支持方案采用肠外营养，以肠外营养为主，逐渐过渡到肠外营养。如果有证据表明患者入院时存在蛋白质-热量缺乏性营养不良，并且肠内营养难以实施，建议在完全复苏后尽快开始肠外营养。(c级)2009ASPEN肠内和肠外营养指南、老年慢性阻塞性肺疾病患者营养专家共识、老年中国人肠外和肠内营养支持专家共识、急性呼吸窘迫综合征的临床表现、急性发作、直接或间接肺损伤后12-72小时内的深呼吸和频繁呼吸、呼吸窘迫、烦躁、常规吸氧后低氧血症、纠正非特异性肺部体征困难、急性阶段可听见的双肺湿罗音或呼吸音减弱。

14、疾病进展后，肺可能出现实变，其特征为两个肺区域的密度增加、亮度降低、肺纹理增加和增厚、弥漫性肺浸润阴影、急性呼吸窘迫综合征患者的营养代谢改变，通常伴有营养不良、呼吸性肌萎缩和免疫功能障碍。高蛋白分解、负平衡CHO(碳水化合物)代谢异常和肝糖原促进的脂肪代谢是主要来源，但多器官衰竭或休克的患者易患脂肪肝和酮症。目的：纠正营养不良，改善肺功能，减少并发症，提高生存率。营养治疗要点：能量计算和能量分配：高代谢状态，及时补充热量和高蛋白(25%)和高脂肪(35%)营养。CHO45%水电解质平衡：K，Ca，P，Se输注模式和速度：胃肠外(鼻饲或静脉注射)随访监测和调整，呼吸功能不全患者的营养支持，热卡供应25-35卡/kg.d，避免过量喂养、喂养不足或再喂养综合征，增加脂肪能量供应比