中国心脏重症镇静镇痛专家共识课堂.ppt

1、1.中国关于严重心脏镇静和镇痛的专家共识；2.止痛和镇静是必要的吗？3，“再动一下，再加一个钉子！”，4，16.5%，1.7%，15.9%，1.2%，23%，1%，不良事件发生率，5。医生更关心镇静治疗。2010年；25:51，6，缺乏护士镇痛镇静知识的培训，陶然，陈丽群，邬君梅等。上海市一级医院ICU机械通气患者镇静护理实践现状调查。护理科学第27卷第24期，2012年12月，上海市14所甲等医院，57人，76人，4人，42.86%，57。1.严重心脏病的定义和镇静止痛的目标人群2。重症心脏病镇静止痛的目的和意义。严重心脏病患者镇静和镇痛的目标分层。重症心脏病镇静止痛评估方法。目标导向的镇静

2、和止痛策略。严重心脏病常用的镇静和镇痛方法及药物选择。常用药物对心血管系统的影响，中国专家对重症心脏病镇静止痛的共识。首先，严重心脏病的定义和严重心脏镇静和镇痛的目标人群，包括严重危及生命的心功能不全、原发性心脏病并发其他器官功能障碍以及各种介入手术和心脏手术后的重症监护。综合危重患者：心功能良好、外周器官不全的心脏患者：多数外周器官良好，心功能不同程度受损。建议1(b，c):危重病人的心脏功能受到不同程度的损害。镇静镇痛策略可以降低患者心脏和全身的耗氧量，有利于心脏功能的恢复。然而，镇静止痛药物对心血管系统的不良影响也应引起重视，并权衡利弊。严重心脏镇静和镇痛的目的和意义(1)消除或减轻病人

3、的疼痛和身体不适，减少交感神经系统的不良刺激和过度兴奋；(2)在重症监护室治疗期间，帮助和改善患者的睡眠，诱发健忘症，减少或消除患者对疼痛的记忆；(3)减少或消除患者的焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全；(4)减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持稳定的内环境。建议2(a，b):疼痛在患有严重心脏病的成年患者中非常常见，而且女性比男性更明显。患有严重心脏病的病人应该定期接受疼痛和易怒的评估。适当的镇静和镇痛可以改善患者的预后。谵妄在老年人中容易发生，应该预防和治疗。11，3，镇静止痛的目标分层，1。尽量减少镇静：病人可以执行强制性的行动，认知和合作可能会减少

4、，呼吸功能和循环功能不受影响。2.觉醒和镇静(中度镇静和止痛):患者可以完成强制性运动，并对轻微触摸做出反应。保护性通气功能保持，循环功能稳定。3.深度镇静：病人不容易被唤醒并对有害的刺激做出反应。不完全自主呼吸可能需要建立气道通气，循环功能通常是稳定的。4.麻醉：各种刺激都不能唤醒病人，所以需要建立机械通气，并且影响循环功能。12，1，数字评定量表(NRS) 2，言语评定量表(VRS) 3，面部表情疼痛量表4，行为疼痛量表(BPS) 5。危重病疼痛观察工具(CPOT)，疼痛水平评估方法，常用镇痛评估工具，13，1。数字等级量表(NRS)，等级评分标准为：0:无痛；1-3:轻度疼痛；4-6:中

5、度疼痛；7-10:对于严重疼痛，通常使用止痛评估工具，患者的投诉是评估疼痛程度和止痛效果的最可靠标准。(黄金标准)数字疼痛评估量表(NRS)是重症监护室患者沟通的首选。14，2，描述性疼痛评定量表(VRS)，0级：无疼痛，1级(轻度):疼痛但可忍受，正常生活，无睡眠干扰。二级(中度):疼痛明显，难以忍受，需要服用止痛药，睡眠受到干扰。三级(严重):疼痛严重且无法忍受，需要止痛剂。睡眠受到严重干扰，可能伴有自主神经障碍或被动姿势。常用镇痛评估工具，15，3，面部表情疼痛量表，常用镇痛评估工具，16，4，疼痛行为列表，16，常用镇痛评估工具，总分：312。3表示无痛，分数越高，疼痛越严重，12表示

6、最强，17，5。李，万贤耀，顾，黄伟，等。中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者中的信度和效度。中华内科杂志，2012年8月，第51卷，第8期，常用镇痛评价工具，18中文版疼痛观察工具对ICU机械通气患者的信度和效度。中国内科学杂志，第51卷，第8期，2012年8月，常用疼痛评估工具，5。CPOT，19岁。CPOT总分为0.10分，3分为判断疼痛的临界值，应给予干预。在重症监护室进行机械通气的患者有很高的疼痛风险，由于气管插管的无效表达，这种风险经常被忽略。研究表明，超过82名患者能够回忆起被转出重症监护室后与气管插管相关的痛苦经历，这些痛苦经历没有被及时发现和处理。主要原因是缺乏相对客观

7、地发现和评估疼痛的工具。CPOT是为数不多的适合重症监护室机械通气患者的疼痛评估工具之一。李，万宪耀，顾，黄伟，等。中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者中的信度和效度。中国内科学杂志，第51卷，第8期，2012年8月，常用镇痛评估工具，20，常用镇静评估工具，里士满镇静与躁动评分(RASS) Riker镇静与躁动评分(SAS)客观镇静评分系统，常用镇静评估工具，22，1，里士满镇静与躁动评分(RASS)，RASS镇静目标1-2，常用镇静评估工具，23，RASS评估步骤，24，RASS特点，镇静状态的描述比SAS评分更具体和标准化，并且复杂，难以记忆，常用镇静评估工具，25，2，Riker

8、镇静-躁动量表，SAS)，常用镇静评估工具，26，对于浅镇静，镇静深度的目标值为RASS -2 1，SAS 34深度镇静时，镇静深度的目标值为RASS -3-4分和SAS-2分；当同时使用神经肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为RASS -5和SAS 1。常用镇静评估工具，27，3，客观镇静评分系统，脑电双频指数(BIS)心率变异系数，食管下段收缩力，常用镇静评估工具，28，BIS，是一种EEG信号分析方法，它分析EEG信号的频率和振幅，并通过计算机技术将其转化为定量指标。BIS值是一个无单位值，范围从0到100。0表示完全没有脑电图活动；100表示唤醒状态。65-85，睡眠状态；40-65，全

9、身麻醉；不到40岁，大脑皮层处于抑制状态。1997年，美国食品和药物管理局批准脑电地形图作为麻醉期间镇静深度的监测指标。常用镇静评估工具，29，建议3(a，b):建议所有患有严重心脏病的患者常规评估和监测疼痛、易怒和谵妄。在镇痛评分方面，BPS和CPOT是可靠和有效的，在镇静评分工具的质量和深度方面，RASS和SAS是可靠和有效的。谵妄评分推荐使用重症监护室。常用的镇静评估工具，30，31，5，用于严重心脏病的目标导向的镇静和止痛策略，(1)心脏手术后的镇静(1)常规短期镇静(2)心脏手术后机械通气延迟的患者(2)各种危及生命的心功能不全(1)循环性休克(2)轻度低温联合心脏骤停后的镇静(3)

10、体外膜氧合(ECMO)镇静(4)连续肾脏替代疗法(4)轻度低温全方位减少氧消耗策略，32，5)用于严重心脏病的目标导向的镇静和止痛策略，(1)常规短期镇静的推荐建议4(a，b):镇静和止痛是心脏手术后病人的一项重要的早期治疗措施，它可以降低死亡率建议5(b，c):心脏手术后，可以根据镇静过程实施。低风险患者最好使用半衰期短的药物。对高危患者来说，使用镇静和止痛药物没有区别。镇静和止痛策略可以不同，从而达到目的。33，5。心脏手术后目标导向的镇静和镇痛策略，心脏手术后短期拔管镇静和镇痛的推荐流程图，34，5。心脏手术后目标导向的镇静和镇痛策略，(1)心脏手术后的镇静，(2)心脏手术后延迟机械通气

11、患者的建议，6(b，b):在心脏手术后的许多情况下，有必要延长呼吸机辅助时间，在此期间需要镇静支持。建议长期镇静的患者使用它。35，5。重症心脏病的目标导向镇静镇痛策略：(2)各种危及生命的心功能不全；1.循环冲击；建议7(b，b):循环性休克患者应根据不同阶段不同的镇静和镇痛目标，采取分级管理和策略。36，5。严重心脏病的目标导向镇静和止痛策略，37，5。针对严重心脏病的目标导向的镇静和止痛策略。心脏骤停后亚低温联合镇静和协同治疗(1)镇静的目的和目标：防止患者出现寒战、焦虑或呼吸机不同步；防止癫痫发作；镇静有利于实施治疗性低温；有证据表明，它能在脑缺血中发挥神经保护作用；(2)镇静药物的选

12、择：MTH需要尽快实施镇静，理想的药物应具有以下特点：如果患者血流动力学稳定，血压正常，最好的镇静药物是丙泊酚(代谢快，停药后可尽快进行神经系统检查)。(3)何时停止镇静：冷却期间不建议进行唤醒试验。考虑到突然变暖时寒战的不利影响，建议在体温恢复正常(体温36)后停止使用镇静剂。38，5。重症心脏病的目标导向镇静止痛策略。(4)没有监测心脏骤停后镇静深度的特殊工具。脑电图(EEG)、脑电双频指数(BIS)、定量脑电图(qEEG)可作为预后的参考，但不能作为镇静是否充分的指标。通过监测神经系统可以发现并发症(如癫痫)。(5)低温可能发生在亚低温冷却过程中，与体温下降、外周血管收缩、毛发竖立、骨骼

13、肌收缩生热有关。(6)肌松药的应用：心脏骤停患者很少使用肌松药，经常优化MTH治疗。建议8(a，b):建议在心脏骤停后的降温过程中使用镇静，并结合轻度低温治疗，应尽快实施。应根据患者的血流动力学和降温方案使用不同半衰期的镇静镇痛药。39，用于严重心脏病的目标导向镇静和止痛策略，用于寒战镇静的控制策略，40，3，体外膜氧合(ECMO)镇静(1)ECMO建立阶段：当呼吸或循环衰竭需要ECMO时，已经建立人工气道或已经应用大剂量血管活性药物，因此需要达到一定深度才能建立ECMO镇静。(2)ECMO维持期：在治疗早期深度镇静的基础上，稳定呼吸和循环，深度镇静可考虑逐步过渡到清醒的ECMO治疗。(3)E

14、CMO撤机阶段：多数患者趋于稳定，且患者持续镇静且深度可直接拔管，而清醒患者应给予适当的镇痛和镇静。建议9(b，b):对于ECMO支持的严重心功能不全患者，在建立阶段推荐深度镇静有利于ECMO的建立和实施，并考虑在维持阶段从深度镇静逐渐过渡到清醒的ECMO治疗。5.重症心脏病的目标导向镇静镇痛策略：41.4.持续肾脏替代疗法；亚低温联合CRRT综合降低氧耗策略：等等。一系列全面降低氧耗的策略可以降低心脏预负荷，减少心脏做功，使心肌得到充分休息建议10(乙、丙级):重度心力衰竭患者可采用亚低温CRRT联合全镇静降低各个方向的耗氧量，使机体的代谢应激明显减轻，心脏所做的工作减少而恢复。5.重症心脏

15、病的目标导向镇静止痛策略：42.6.重症心脏病镇静镇痛的方法和药物选择。理想的镇静剂应具有以下特点：起效快、量效比可预测、半衰期短且无蓄积、对呼吸和循环系统的抑制最小、代谢独立于肝肾功能、抗焦虑和遗忘作用可预测、停药后恢复快、价格低廉等。苯二氮卓类药物：(1)地西泮：可用于治疗急性躁动，半衰期长，反复给药后有蓄积，不适合持续镇静。常用剂量为0.020.10毫克/千克。(2)咪达唑仑：普通剂量的负荷剂量为15毫克，维持剂量为15毫克/小时。半衰期为311小时，长期注射后可发生代谢蓄积，经肝、肾代谢。对心血管系统的主要影响包括：血压：略有下降，全身阻力略有下降(体循环、肺循环)。心率：略有增加。心

16、脏指数略有下降，左心室充盈压略有下降，心肌收缩力无影响。对循环的影响主要来自外周血管的扩张和血容量的减少，但时间短，血容量低的患者更严重。严重心脏镇静和镇痛的方法和药物选择，44，2。异丙酚：半衰期注射后3060 min，起效快，镇静深度呈剂量依赖性，易于控制，半衰期短，作用时间短，停药后苏醒快，不易产生谵妄，主要由肝脏代谢。静脉注射时，可能会出现与剂量相关的暂时性循环和呼吸抑制，尤其是心脏功能不佳和血液容量不足的患者。因此，临床上常采用持续缓慢静脉输注，即靶控输注丙泊酚，负荷剂量为13 mg/kg，维持剂量为0 . 34mg kg1 h1。对心血管系统的主要影响包括：(1)血压下降：心输出量

17、、心脏指数、卒中指数、全身血管阻力、前后负荷、收缩压一般下降200%，阻力下降；(2)血管舒张：其机制是交感神经抑制和平滑肌细胞内的钙运动；(3)心脏抑制：交感神经受到抑制，压力感受器反射减弱；(4)心率：可以增加、减慢或不变。VI .严重心脏病镇静与镇痛的方法和药物选择，45，46，建议11(甲、乙级):对严重心脏病患者进行镇静治疗时，应减少剂量以避免血流动力学波动。苯二氮卓类被推荐为常用的镇静、抗焦虑和顺行性遗忘药物。对于血流动力学稳定的严重心脏病患者，建议使用异丙酚。严重心脏镇静和镇痛的方法和药物选择，47，1。吗啡和芬太尼：常用剂量：吗啡15毫克/小时，装载量25毫克，芬太尼20100克/小时，装载量50100克。吗啡有37小时的半衰期，水溶性，较少积累，肝代谢和肾清除。芬太尼的半衰期为1.56.0小时，是脂溶性的，可