颅内压增高症.ppt

1、颅内压增高症,目的和要求,掌握颅内压增高的原因、临床表现与处理原则 熟悉颅内压的形成、调节与代偿 掌握脑疝的临床表现与处理原则 了解脑疝的解剖学基础、分类、病理,第一节 概 述,一、概 念,颅内压（intracranial pressure，ICP） 颅内压增高 颅内压的调节主要通过脑脊液量的增减来实现 生理情况下ICP存在少量波动 血液占2%11%，脑脊液占10%，颅内允许临界增加容积5%，超过时颅内压开始增高,颅腔内容物,脑组织占80%以上（11501350ml） 脑脊液占10%（150ml） 血液占2%11% 颅腔容积 14001500ml,二、颅内压增高的原因,1.颅脑损伤,2.颅内肿

2、瘤,3.颅内感染,化脓性脑膜炎,结核性脑膜炎,4.脑血管疾病,动脉瘤,脑动静脉畸形 (AVM),脑动静脉畸形 (AVM),脑动静脉畸形(arteriovenous malformations，AVM）是一种先天性脑血管病。主要缺陷是脑的部分动脉与静脉之间缺乏毛细 血管，使部分脑动脉与脑静脉直接相通形成脑动静脉瘘性畸形，导致脑血液动力学上的紊乱，临床上以反复的颅内出血、抽 搐、短暂脑缺血发作及进行瘫痪为主要表现。本病是仅次于颅内动脉瘤，能引起自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的另一常见 原因。颅内AVM可位于大脑半球的任何部位，多呈楔形其尖端指向侧脑室。 脑动静脉畸形是脑血管畸形中的一种。脑血管畸

3、形按传统可分为四类：动静脉畸形；静脉血管畸形；毛细血管扩张症；海绵状血管瘤。近来因科研水平的不断发展，又提出 了新的分类，即：1，伴动静脉分流的脑血管畸形：1），动静脉畸形：，单纯丛状畸形团；，混合丛状畸形团（合并瘘 道）；2），动静脉瘘：，单发或多发瘘；，单发或多发的蒂；2，不伴动静脉分流的脑血管畸形：1），毛细血管畸形 （扩张症）；2），静脉畸形：，发育性静脉畸形；，静脉变异（不伴发动静脉畸形或动静脉瘘）；3），海绵状畸形。 动静脉畸形的治疗选择 在很少数的情况里，例如年老的患者，选择不治疗动静脉畸形，只观察病人症状有无变化也许是可以 接受的，但在大多数的病人中，主要有三个治疗选择： 手术

4、、血管内导管疗法和立体定位的放射线手术。 外科手术是直接在 脑部手术，切除动静脉畸形。如果可以完全地切除动静脉畸形，患者就可以算是痊愈。然而，在脑部动手术是明显地具有侵 入性，并且伴随有许多的危险性，包括中风、感染、麻醉造成的并发症以及其他的神经功能丧失。 血管内导管疗法是在动静 脉畸形的血管内注入像胶水般的物质，执行上与血管摄影的检查很像。就是在做血管摄影时，用很细的导管在辨认出供应动 静脉畸形的血管后，注射胶水样的物质进到动静脉畸形里面。这样的方法与手术比起来较没有侵入性，而大部分的动静脉畸 形可以由血管内导管疗法来栓塞住病变的一部份。这样局部治疗的动静脉畸形仍然有出血而导致中风的可能。因

5、此多数神经 外科医师相信动静脉畸形部份被栓塞后，并无法有效降低未来可能发生出血的机率。血管内导管疗法常被用来做为在进行手 术切除或立体定位放射手术前减少动静脉畸形体积的方法。 立体定位的放射手术可以透过数量多并且非常准确而互相交错的 辐射线来摧毁不正常的血管。随著时间的过去，辐射会导致动静脉畸形的血管狭窄而最终完全紧密。一旦动静脉畸形是闭合 的，没有其他血液能流经它，患者便不再处於出血或中风的危险中。 与外科手术切除比较，立体定位放射手术的主要好处是 非侵入性的，因而不会冒著开脑手术的风险。此外，有一些动静脉畸形位於开脑手术不可能安全接近的区域，因此放射线手 术也许是对患者唯一的可行选择。放射

6、线手术可以与其他疗法一起用於治疗动静脉畸形。例如，放射线手术可以用於在部份 外科切除后或血管内导管疗法以后持续存在的残馀动静脉畸形。 其中一个非常吸引人的地方是，放射线手术可以用门诊的方 式执行，并且不需要任何恢复期，病人可以持续过著原先正常的生活。 用放射线手术治疗有三个主要的缺点。首先，可能花 费三年才能完全消灭动静脉畸形;辐射是一种使动静脉畸形逐渐萎缩的和缓治疗过程。在这3年的期间，患者仍然面临动静脉畸 形出血的危险(每年34%)。在接受放射线手术的过程中，即使动静脉畸形已在萎缩中，但仍有可能发生出血。其次，不是所 有的动静脉畸形会在放射线手术以后消失。通常直径小於或等於3cm的动静脉畸

7、形，才有80%的机率可以只进行一次放射线 手术之后就消失。 而较大的动静脉畸形的消失率比较低，患者经常会需要接受一次以上的立体定位放射线手术治疗。即使接 受了放射线手术治疗，也不是所有患者的症状会完全消失。有些有头痛或癫痫症状的病人，在动静脉畸形已经治疗完全后， 症状可能依旧持续存在，这些症状常常是因为脑部在动静脉畸形的附近结疤而造成，这些疤可能是在动静脉畸形形成或消失 的过程中产生的。,5.脑寄生虫病,囊泡期脑囊虫病,脑囊虫病合并梗阻性脑积水,6.颅脑先天性疾病,DANDY-WALKER综合征,Chiari畸形型,Dandy-Walker畸形多于生后六个月内出现脑积水症状和颅压增高症状，亦可

8、伴有小脑症状和颅神经麻痹症状。后天梗阻性多见于颅后窝肿瘤，表现为进行性颅压增高症状、小脑症状和颅神经损害症状。 Chiari畸形：脑室系统扩张压迫引起脑脊液回流障碍，脑室压力增大扩张，引起脑疝及脊髓空洞，所以要行扩大后颅窝减压手术或者分流手术， 但是任何手术任何治疗都不能使已经发生的空洞逆行好转，所行手术只是让发展变慢或者停止。,7.良性颅内压增高,上失状窦血栓形成,上失状窦血栓形成,三、病理生理,影响颅内压增高的因素,（1）年龄 (AGE),（2）病变扩张速度（颅内体积/压力关系曲线）,（3）病变部位,（4）伴发脑水肿程度,（5）全身情况,发热 头痛 抽搐,四、分类,1.弥漫性颅内压增高,2

9、.局灶性颅内压增高,五、临床表现,1.头痛 2.呕吐 3.视神经乳头水肿 4.意识障碍及生命体征变化 5.其他症状和体征,正常视乳头,六、诊断,1.症状 2.体检 特别是神经系统体征 3.辅助检查（CT、MRI、DSA、X线、腰穿）,七、处理,1.一般处理 (1)观测生命体征 (2)频繁呕吐者暂时禁食 (3)适量补液：15002000ml/d (4)保持大便通畅：禁忌高位灌肠 (5)保持呼吸道通畅，吸氧,2.病因治疗 (1)去除病灶 (2)内外减压,3.降低颅内压治疗 (1)适用于颅内压增高而暂时病因未明者 (2)病因明确而需要非手术治疗 (3)手术前后的辅助治疗 口服用药：氢氯噻嗪（HCT）

10、、乙酰唑胺（diamox）， 适用意识清楚、颅内压增高较轻 静脉或肌内用药：20%甘露醇125ml250ml静滴、速尿20mg 静脉或肌内注射，用于意识不清或颅内压 增高加重的,4.激素应用 减轻脑水肿 强的松等，合用胃酸抑制剂预防消化道出血治疗应激性溃疡 5.冬眠低温疗法或亚低温疗法 降低脑代谢、减少脑耗氧、减轻脑水肿 6.辅助过度换气,第二节 脑疝,当颅内某分腔有占位性病变时,该分腔的压力大于邻近分腔的压力,脑组织从高压力区向低压力区移位,导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,从而出现一系列严重临床症状和体征,称为脑疝(brain hernia)。,

11、一、解剖学基础,脑脊液的回流,两侧脑室脉络丛产生的脑脊液，经室间孔流入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室。各脑室脉络丛产生的脑脊液都汇至第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔。最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦，使脑脊液回流至静脉系统。 脑脊液的回流（或吸收）主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。,二、脑疝的分类,小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝 枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝 大脑镰下疝或扣带回疝,三、引起脑疝常见原因,1. 损伤引起的各种颅内血肿,2.各种颅内肿瘤,3.颅 内 脓 肿,4.颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿,四、小脑幕切迹疝,颅内压增高的症状 瞳孔改变 运动障碍 意识改变 生命体征的紊乱,五、枕骨大孔疝,严重颅内压增高 生命体征改变出现早 意识、瞳孔改变晚 一旦出现，可能继之迅速出现生命中枢衰竭，出现潮氏呼吸，甚至呼吸停止,六、处 理,1.按颅内压增高的原则治疗 脱水、利尿 2.手术治疗 (1)去除病因治疗 (2)姑息性治疗，降低颅内压和抢救 脑疝,去除病因治疗,血肿清除术 肿瘤切除术,姑息性手术,侧脑室体外引流术 脑脊液分流术：是在颅内肿瘤引起梗阻性脑积水或