新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识课堂.ppt

1、1、新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识(2014板块)，阿皮亚妇产科小儿科，2，主要内容，黄疸是血清中胆红素上升导致皮肤、粘膜、巩膜变黄的表现。成人血清总胆红素含量2mg/dl，临床上出现黄疸。新生儿血液中的57mg/dl胆红素可能出现肉眼可见的黄疸。50%的发展和80%的早产儿出现生理性黄疸。部分高未合并胆红素血症会引起胆红素脑病。正常胆红素代斯特征，胆红素起源；胆红素在血液循环中的输送；肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；胆红素的肠肝循环。胆红素正常代谢，白蛋白、白蛋白、胆红素(成人对新生儿)的来源，成年人每天产生3.8毫克/公斤胆红素，新生儿每天产生8.8毫克/公斤胆红素。出生后血氧分压

2、过多的红细胞破坏红细胞寿命血红蛋白分解速度旁路胆红素的生成。连接的胆红素(UCB-白蛋白)不溶于水，不能通过细胞膜和血脑屏障从肾小球中过滤，胆红素转运(成人对新生儿)，新生儿肝细胞胆红素处理能力下降的原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极小的UDPGT含量，活性出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时，早产儿摄取胆红素，结合，和肝细胞，Y，Z蛋白，光面内质网，UDPGT新生儿肠间循环特征出生时肠腔内有葡萄糖醛酸酶，CB在UCB肠内细菌UCB不足，导致胎粪排泄延迟，吸收胆红素，胆红素的肠间循环(成人对新生儿)，门静脉，肠间循环，CB， 连接的胆红素数量较少。肝细胞的胆红素处理能力下降。新生儿肠间循环的特点

3、增加了未结合胆红素的发生和吸收。饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、颅骨血肿、颅内出血时黄疸更容易出现或原黄疸加重。新生儿胆红素代斯特点，新生儿黄疸分类，(较快)，12，1，与新生儿高胆红素血症相关的概念，中华医学会儿科学部新生儿科学组在2001年起草了新生儿黄疸干预推荐方案后，2009年以此为基础，提出了新生儿黄疸诊疗原则专家共识，近年来。此次修订案不仅参考了美国儿科学会(AAP)2004年发表的泰岭35周新生儿高胆红素血症处理指南，更适合我国的实际情况。13，1新生儿高胆红素血症，新生儿出生后的胆红素水平是动态变化过程，所以诊断高胆红素血症时要考虑是否有胎龄和危险因素。泰岭35周新生儿的情况，目前美

4、国布列塔尼等地制作的新生儿时间胆红素热线或AAP推荐的光疗法参考曲线被大量用作诊断或干预的标准(图1)。胆红素水平超过95%时定义为高胆红素血症，需要干预。根据胆红素水平的提高程度，泰龄35周的新生儿高胆红素血症可分为严重高胆红素血症，TSB峰值超过342MOL/L (20MG/DL)。严重的高胆红素血症：TSB峰值超过427MOL/L (25MG/DL)。危险高胆红素血症：TSB峰值超过510mol/L(30 mg/dl)。14，新生儿时间胆红素热线，15，2。急性胆红素脑病，急性胆红素脑病是基于林爽的诊断，主要由TSB 342mol/L(20 mg/dl)和/或上升速度8.5mol/L (

5、0.5 mg/dl胆红素神经毒性引起的急性中枢神经系统损伤，早期肌肉张力减少、嗜睡、尖锐哭声、上升速度8.5mol/L(0.5mg/dl神经毒性)引起低出生体重儿的胆红素脑病通常缺乏典型症状，呼吸暂停，循环呼吸功能急剧恶化等，很难诊断。正常发育中发生胆红素脑病的TSB峰值在427mol/L(25mg/dl)以上，但结合危险因素的新生儿也可能发生在低胆红素水平，低出生体重儿也可能发生在171-239mol/L(10-14 mg/dl)。16，胆红素脑病的高危因素包括高胆红素血症以外的同族免疫性溶血、葡萄糖16磷酸脱氢酶(G6PD)不足、窒息、败血症、代谢性酸中毒、低白蛋白血症等。胆红素脑病的诊断

6、主要基于儿童高胆红素血症及典型神经系统的林爽表现。颅骨MRI (MRI)和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断，颅骨MRI表现为急性基底神经节苍白球T1WI高信号，几周后可以转换为T2 WI高信号。脑干听觉诱发前卫(BAEP)可以看到各波的潜伏期延长，甚至听力丧失。BAEP的早期变化往往表现出可逆性。指出林爽分期，生后47天以上症状，18，3核黄疸，生后几周发生的胆红素神经毒性作用引起的慢性、永久性损伤和后遗症(包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍、釉发育异常)。19，2，高胆红素血症监测方法，Add Your Title，Add Your Title，1TSB测定：目前新生儿黄疸的

7、风险评估和处理使用TSB作为计算值。TSB是诊断高胆红素血症的黄金标准。2经皮胆红素水平(TcB)测量：通过无创性检查，可以动态观察胆红素水平的变化，以减少穿刺次数。理论上，TcB和TSB值应该一致，但新生儿受射线治疗及皮肤色素等影响时，其结果并不完全符合TSB水平。此外，由于在胆红素级别较高时测量的TcB值可能低于实际的TSB级别，因此建议在TcB值超过时间胆红素列图表的第75个百分比段时测量TSB。在林爽使用中，要定期对仪器进行质量控制。20，3号机一氧化碳(ETCOc)含量的测定：血红蛋白在胆红素形成过程中释放CO。测定呼气CO的含量可以反映胆红素生成的速度，可用于预测龙血症儿童发生严重

8、高胆红素血症的可能性。如果不无条件测定ETCOc，检测血液中碳氧血红蛋白(COHb)水平也可以参考胆红素生成情况。21，3，高胆红素血症的干预旨在降低血清胆红素水平，预防严重高胆红素血症和胆红素脑病的发生。光疗是最常用的有效和安全的方法。输血疗法可以改变血液中的胆红素、抗体、致敏红细胞，一般用于光疗失败、溶血或早期胆石症的林爽表现者。另一种药物可以起到辅助治疗的作用。血清玻璃胆红素在胆红素的神经毒性中起着决定性的作用，目前还没有普及血清玻璃胆红素定量检测的条件，因此，在有新生儿玻璃胆红素增加因素(如低血清白蛋白、与胆红素竞争白蛋白结合的药物及感染)的情况下，应适当缓解干预迹象。TSB对白蛋白(

9、Alb)的比率(B/A)可用作测定高胆红素血症干预的参考。，22，(a)光治疗，1光治疗征象：光治疗标准难以用单个数值定义，根据胎龄、年龄，新生儿都应该有不同的光治疗征兆，还应考虑胆红素脑病的危险因素。胎龄35周以上出生的晚期早产儿和巴尔月可以参考2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准(图2)，或者TSB超过Bhutani曲线(图1)95%，作为光疗干预标准。尚未密切监测胆红素水平的医疗机构可以适当放宽光疗标准。出生体重2 500 g的早产儿光线治疗标准也要放宽，可参考表19。极低出生体重儿或皮肤挤压后淤血、血肿的新生儿可以进行预防性光治疗，但对于1,000G早产儿，要注意超光治疗的潜在危险

10、。结合胆红素升高的儿童，光疗法可能引起“青铜症”，但没有严重的不良后果。23，24，25，26，2照明设备和方法：光源可以是蓝光(波长425 -475 nm)、绿色(波长510-530nm)或白光(波长550-600 nm)。光治疗设备可以使用光治疗箱、荧光灯、LED灯、光纤毛毯。光疗有单面光疗和双面光疗两种。光治疗的效果与暴露面积、照明强度及持续时间有关。照明强度基于8-10W/(cm2 nm)，强光疗法基于30W/(cm2 nm)的照明对象曲面的辐射度计算。当胆红素数值接近替换标准时，推荐持续强光疗法。27，3光疗法中需要注意的问题：光疗法中使用的光波波长最容易出现视网膜黄斑，长时间光疗法

11、会增加男性外阴鳞状癌的危险，因此在光疗法中应用遮光眼罩遮住眼睛，对男孩用尿布遮住会阴，暴露其他部位的皮肤。光线治疗过程中不明显的水分损失增加，要注意补充液体，以确保排出足够的尿液。监测孩子的体温，避免体温过高。光线治疗时可能会发生腹泻、皮疹等不良反应，根据程度，可以决定是否中断光线治疗。轻度人可以暂停光线治疗，然后自行缓解。在光治疗过程中，密切监视胆红素水平的变化，通常监视一次6-12 h。溶血或TSB接近换血水平的儿童应在光治疗开始后4-6小时内进行监测。光疗法结束后，12-18 h应监测TSB水平，防止斑点。28，4停止光治疗征象：35周新生儿一般可以停止TSB222 -239mol/L

12、(13-14 mg/dl)牙齿光治疗。具体方法可以参考(1)应用标准光疗法时，如果TSB降至光疗法阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下，则停止光疗法。(2)在应用强光疗法时，如果TSB下降到血液阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下，则更改标准光疗法，然后如果TSB下降到光疗法阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下，则停止(3)在应用强光疗法时，TSB停止光疗法阈值，29，(2)环血疗法，1环血征表：(L)胎龄35周以上出生的晚期早产儿和足月见2004年美国儿科学会推荐的环血参考标准(图4)，出生体重76mol/L(4.5 mg/dl)根据前面提到的标准，B/A还可以用作决

13、定换血的参考。例如，胎龄为38周的新生儿B/A为8.0，胎龄为38周的溶血或胎龄为35 -37周的新生儿B/A为7.2，胎龄为35 -38周的溶血新生儿B/A为6.8。有报道称： HDN均伴有不同程度的高未合并胆红素血症和贫血。胆红素脑病是HDN最严重的并发症。新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN)是指因母体、血型不协调而引起的同类免疫溶血。在发现的26个血型系统中，ABO血型最不常见，Rh血型不匹配的情况很少。胎儿从父亲那里继承的红细胞抗原正是母亲缺乏的，胎儿红细胞通过胎盘进入母体血液循环，刺激母体，产生相应的血型抗体(IgG)。牙齿抗体可以通过胎盘

14、进入胎儿的血液循环，引起胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，吞噬红细胞致敏单核-细胞系统内的破坏，溶血。ABO溶血的原因和发病机制，ABO血型的遗传抗体为A型、B型、B型、A型、B型、B型、A型、B型、A型、B型、A型、B型、A型、B型输血、怀孕或ABO物质的刺激，ABO血型和抗体，ABO溶血病可能发生在怀孕的第一个胎儿，有些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风、白喉毒素等A或B血型物质存在。o型母亲在第一次怀孕前受A或B血型物质的刺激，血液中对A或B (IgG)的抗价很高。怀孕第一个孩子时，抗体会进入胎儿血液循环，引起溶血。ABO血型不合中约有1/5发病血浆和组织中存在的A和B血型物质，部分中和母

15、体的抗体。胎儿红细胞A或B抗原部位少，抗原性弱，反应能力差。Rh溶血性红细胞的D抗原缺乏称为Rh阴性，D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数是Rh阳性。妈妈Rh阴性(没有D抗原)，如果胎儿Rh阳性，可能会发生Rh溶血病。妈妈Rh阳性(包括D抗原)，但Rh系统中的其他抗原不足(如E等)，胎儿有牙齿抗原，就可能发生Rh溶血病。RhD溶血病是最常见的抗原性强弱，其次是DECce。RhD溶血病最常见，其次是Rhe，RhE溶血病很少见。Rh溶血病一般不发生在第一胎。自然界无RH血型物质，初发免疫反应，二次免疫反应，第一胎没有溶血，第二胎溶血，Rh溶血发生在第一胎，Rh阴性妈妈为科举Rh阳性血输血。Rh阴性妈

16、妈有科举流产或人工流产史。极少数是Rh女性孕妇的母亲Rh阳性，该母亲怀孕时已经感化了孕妇，所以第一个孩子似乎发病了(外婆学说)。RhD血型不符的人的约1/20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。实验室检查，40，2替换方法：(1)选择血液来源：Rh溶血病替换选择Rh血型妈妈，ABO血型东亚，紧急情况下可以选择0型血。ABO溶血与妈妈0型血相同，儿子喜欢A型或B型血，0型红细胞和AB型血浆的混合血。紧急情况下，还可以选择0型血或同型血。建议红细胞和血浆比例为2 -3:1。(2)交换量：新生儿血液容量的2倍(150-160ml/kg)。(3)更换路径：可以选择脐静脉或其他粗大的外周静脉，也可以同时更换脐动脉、外周动脉、外周静脉。(。41，3回血中要注意的问题：(1)在回血过程中，要监视并记录生命体征(体温、心率、血压、血氧饱和度)。注意严格的无菌操作。(2)密切留意血气、血糖、电解质、血钙、血管的情况。(。3)换血的时候，要等容量的