小儿腹痛诊断与鉴别诊断

1、儿童腹痛、宿州市立医院儿科张爱华、儿童腹痛、腹痛的定义腹痛的分类是引起儿童腹痛的腹痛的检查诊断和鉴别诊断，腹痛定义、腹痛(abdominal pain )是腹部发生的痛觉，是儿科常见的临床症状，其病因复杂，发病机制多样腹痛多由腹部内脏器官疾病引起，也由腹腔外疾病和全身性疾病引起。 腹痛的性质和程度既受病变的性质和刺激程度的影响，又受神经和心理因素的影响。 腹痛对机体的危害取决于发生腹痛的原发基础性疾病，首先表现出情绪反应。 患儿表情紧张、表情痛苦、皱眉、呻吟、哭闹、弯腰抱腹、辗转不安。 云同步出现自主神经系统功能故障，交感神经活动增强，呼吸急促，心率加快，胃肠运动增加，颜色差，四肢发冷，出汗等

2、症状。 腹痛依赖发生腹痛的原发基础性疾病，生物代谢增强，内分泌活动亢进，例如肾上腺激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、胰岛素等分泌细胞增多，临床高血压、高血糖、基础代谢值增加。 严重持续腹痛可以高度抑制血管活动中枢免于兴奋。 微血管内大量淤血、静脉回心血量减少、心输出量降低、血压降低、组织缺氧，最终导致疼痛性休克。 根据腹痛分类、腹痛发生机制：体壁型腹痛内脏型腹痛相关型腹痛依据内外科疾病：内科性腹痛外科性腹痛经过：有无急性腹痛慢性复发性腹痛器质性疾病：器质性腹痛功能性腹痛腹内脏器官病变引起的腹痛腹外病变按腹痛发生机制分类，体壁型腹痛：腹部体脊神经末梢受到疼痛刺激。 临床表现为尖溜溜皮肉之苦、刺痛

3、甚至刀切似的皮肉之苦，皮肉之苦部位清晰，痛点清晰。 内脏型腹痛：腹腔脏器受到疼痛刺激。 临床表现为隐痛、钝痛、压痛、饥饿痛、不快或不舒服，皮肉之苦部位模糊，痛点不明。 相关型腹痛：又称诱导痛或放射痛。 皮肉之苦反应是将受到刺激的远离内脏的相应部位的皮肉之苦称为关联痛。 临床特征：远离受皮肉之苦刺激器官部位的皮肉之苦较剧烈，呈尖溜溜皮肉之苦的云同步伴疼痛区域皮肤感觉过敏、肌痉挛等表现较多的皮肉之苦时，位置清晰。 阑尾炎的情况多固定在右下腹部，麦氏点痛、压痛早期也会出现上腹部、中腹部痛。 引起小儿腹痛的腹部疾病、腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/3-3/4，以胃十二指肠疾病最常见，占1/5-2/5。

4、快速准确的病因诊断是治疗的依据。 根据腹痛部位判断病因1、中上腹部：胃和十二指肠炎、消化性溃疡和穿孔、胃黏膜下垂症。 右上腹部：细小病毒性肝炎、肝脓肿以及脓肿破裂、肝癌破裂、肝脏海绵状血管瘤破裂。 胆道蛔虫病、急性胆囊炎和胆管炎、胆石症、胆囊扭转和横隔膜下脓肿。 左上腹部：急性胰腺炎、脾肿大、脾梗塞、脾破裂、急性脾扭转。 右小肚子：急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、内阿米巴病、阑尾蛔虫病、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝。 根据腹痛部位判断病因2，左下腹部：细菌性拉肚子症便秘左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝。 脐周围：肠管蛔虫病肠炎新生儿肠痉挛食物过敏(过敏性腹痛)，急性出血性坏死性肠炎结

5、核性腹膜炎原发性腹膜炎肠系膜淋巴结炎回肠远位憩室症局限性肠炎溃疡性结肠炎肠炎肠套叠肠穿孔化脓性腹膜炎腰腹部：肾盂肾炎，肾或输尿管结石，肾梗死，肾破裂。 弥漫性或部位不定：腹膜炎、急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、大网膜膜扭转。 根据腹痛的性质判断病因，绞刑：多呈阵发性，管状器官(如肠管、胆管、输尿管等)是由管腔阻塞或平滑肌痉挛所致。肠道蛔虫症、胆绞痛、输尿管结石等。 钝痛：持续性较多，是由于肝脏、脾脏、肾脏等实质性脏器肿胀把被膜卷入所致。根据年龄特点判断病因，新生儿肠痉挛常见乳婴儿子为肠套叠，嵌顿疝常见年长儿为肠管蛔虫病、急性阑尾炎多见泌尿器官感染，任何年龄的儿童都能看到，伴有症状判断病因，伴有恶

6、心、呕吐、拉肚子、吐血、便血，多为肠胃病变伴有黄疸的许多肝胆病变。 膀胱刺激症状或伴有血尿的多系泌尿器病变。 腹痛与发热的一般关系：先发热后腹痛多系内科性疾病外科性疾病，先腹痛后多发热。 急性腹痛合并休克多见于急性内出血、胃肠穿孔、急性坏死性出血性肠炎、胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、肠或卵巢囊肿扭转。 实验室检查、腹痛患者应进行血尿粪常规及胸部x线检查。 其他实验室的检查项目根据病情需要而定。 影像学检查-1、腹立位片：腹痛伴呕吐便秘，腹部检查有腹膜刺激症状时，拍摄腹立位片，观察肠管膨胀、肠管张力、气液面或气腹，确定有无肠梗阻或消化道穿孔。 钡灌肠：小儿有肠梗阻征象时，不能确定梗阻性，钡灌肠

7、检查可观察结肠是否干燥。 发现小肠膨胀，结肠空溃，应该认为是完全性机械性肠梗阻。 钡餐造影：上消化道造影用于胃、十二指肠、空肠上段病变的观察。 影像学检查-2、腹部医学超声：胆道疾病、蛔虫、结石、囊肿、肠套叠、胰腺炎、肾结石、肾盂积水、肿瘤、卵巢扭转、腹内脓肿、血肿、阑尾脓肿等。 纤维胃通用相机，纤维肠镜：胃肠道疾病。 CT、MRI :腹部病变的定位定性诊断。腹痛的分析计程仪程序、急腹痛和慢性腹痛：急腹痛首先应排除外科急腹症如腹腔脏器炎症、穿孔、破裂、闭塞、肠套叠、肠扭转、狭窄、出血等器质性病变。 慢性腹痛多由内科疾病引起。 器质性腹痛和功能性腹痛：器质性腹痛具有持续性、局限性、固定性特征，即

8、腹痛持续6h以上，腹部局限性体征为压痛、肌紧张、肿物、肠型，固定位置、范围、性质，多次检查均不变。 功能性腹痛具有间歇性、泛化性、非固定性的特点。 小儿腹痛诊断3个步骤，病史询问法，体格检查和选择必要的辅助检查。 全面分析综合获取的资料，确定病变部位、性质和病因，作为治疗依据。 对于暂时不能明确诊断的病例，应仔细观察病情变化，反复观察生命体征，进行相应的辅助检查。 可以先进行抗感染、痉挛、对症处理，但不应该擅自使用镇静剂和止痛药来掩盖症状。 根据需要委托小儿外科压电石英就诊，外科压电石英盲目的忙不迭手术，增加患儿不必要的痛苦使不得，优柔寡断，而不是弄错了病情要不得。 常见的引起小儿腹痛的外科疾

9、病，外科性腹痛的特征1，发病急，腹痛剧，持续4h以上。 乳婴儿子呈阵发性哭闹不安，伴有面色发白的冷汗，如肠套叠、粘连性肠梗阻、嵌顿性腹股沟疝。 腹腔内炎症时，由于固定持续的皮肉之苦，活动或咳嗽时加重，乳婴儿子拒绝活动，喜欢卧床、弯曲身体，常被大人的怀抱。 婴儿子主诉腹痛，但未指出正确部位，全腹和脐部疼痛和常言道。 先腹痛，后有发热是早期的典型表现。 乳婴儿子早期腹痛症状模糊，多不为父母所注意，一旦发生穿孔、腹膜炎，腹痛加重则云同步有高烧，容易误会发热和腹痛发生在云同步。 外科性腹痛的特征2、云同步伴有消化道症状的外科性疾病较多。 如急性阑尾炎、肠套叠早期自反性呕吐较多的儿童有呕吐时，应检查腹部

10、，警惕部分外科疾病的发生。文献报道乳婴儿子急性阑尾炎时发生约15%的拉肚子，出现便血进一步提示外科性疾病的可能性。 常规体检：腹部有固定压痛、肌张力、腹膜刺激症状及肠型和肿物是外科腹痛的特征，在腹股沟、阴囊(阴唇)区别不忘肿物检查有木有，不要放过腹股沟疝。 直肠指检有时是必须的，肠套叠手指套的80%感染有果子酱样大便。 对于急性阑尾炎、小儿腹痛，外科和内科医生首先考虑该疾病，但经常存在误诊率和误治率。 肠套叠、肠套叠是指部分肠道和肠系膜罩人与肠腔毗邻而导致的狭窄性肠梗阻，是乳幼儿期最常见的急腹症之一，是3个月至6岁之间引起肠梗阻的最常见原因。 好发年龄： 2岁以内占85%。 既往体健，小盆友突

11、然地剧烈阵发性肠绞痛，哭闹，屈膝缩腹，面色苍白，拒绝进食，出汗，持续数分钟以上后，腹痛缓解，安静或入睡，反复发作1020分钟。 典型的症状为腹痛、腹胀、便血(果子酱样黏液便血)、呕吐。 鉴别诊断：细菌性痢疾、变态反应性紫癜、默克尔憩室出血(大量便血，常并发无痛性、肠套叠)，鉴别为细菌性痢疾：临床上不典型的病列，如嚎啕大哭不典型，云同步菌拉肚子样便和便血不明显的病例容易忽视。 b超、诊断性空气灌肠和钡剂灌肠均有明确的诊断意义。 在伴有拉肚子病样品便的病例中，仅由于粪便常规中出现吞噬细胞球，不能独断排除急性肠套叠的可能性，菌拉肚子可诱发肠套叠，肠套叠也可出现菌拉肚子样品便。 与变态反应性紫斑病鉴别

12、：血管炎引起肠壁水肿、出血、坏死或穿孔。 阵发性剧烈腹痛为主，常位于肚脐周围或下腹部，有皮肉之苦，伴呕吐，但吐血少见。 部分患儿有黑便或血便，并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者偶见。 嵌顿性腹股沟疝在鼠蹊部或阴囊出现不能自我复位的疼痛性肿块时，首先考虑嵌顿疝，可通过医学超声鉴别嵌顿疝或鞘膜积液。 误诊的原因是乳婴儿子病史不明，医生忽视了鼠蹊部检查。 临床上腹股沟肿瘤可能不明显，给诊断带来一定困难。 美克尔憩室炎、美克尔憩室炎的症状与阑尾炎相似，一般为持续性腹痛，压痛位置高于一般阑尾炎，多伴有拉肚子及便血。 穿孔率为55%至90%，临床上多诊断阑尾炎而进行手术，术中发现阑尾病变与术前推定不一致时，应探

13、查回肠末端100cm小肠以免漏诊。 机械性肠梗阻、小儿肠梗阻的病因有肠套叠、嵌顿疝、肠粘连、肠扭转、肠反复畸形和食物块闭塞等，闭塞近端痉挛性收缩呈阵发性哭闹和腹痛，云同步伴呕吐食物或胆汁，肛门停止排便排气。 腹部立位摄影可以明确诊断。 胰腺炎、急性胰腺炎在儿童中比成人少见，轻症患儿多，最常见的主诉是中上腹部疼痛伴背部和左肋部放射痛，皮肉之苦时通常伴恶心和呕吐。 常规体检：无上腹部压痛、肌卫和反跳痛等腹膜炎刺激症状，血尿淀粉酶升高有助于急性胰腺炎的诊断。 医学超声和CT对胰腺解剖异常的诊断非常有用，尤其是CT扫描对胰腺有高专一性和敏感性，完全显示胰腺的形态、大小、胰管结构，可了解是否存在胰腺坏死

14、、胰腺周围积液等。 泌尿系疾病、泌尿系感染、结石均可引起腹痛，体格检查腹部体征不清，尿常规改变有助于诊断，而炎症肿胀的阑尾刺激膀胱，尿液中出现白细胞和血红细胞，临床上可误诊为泌尿道感染。 引起小儿腹痛的腹外病是指复发性腹痛，复发性腹痛(RAP )是指发作性腹痛，每月发生，至少连续3个月以上，发作严重时影响小儿正常活动，发作间歇期在2岁的小盆友中，RAP在器质性疾病较多的学龄前期和学龄期，有器质性疾病的病例只有10%。 RAP的病因的一部分是由腹外及全身器质性疾病引起的。 变态反应性紫癜、毛细血管性疾病以广泛的小血管炎症为病理基础。 常见于学龄期的小盆友。 腹型变态反应性紫癜是一种常见的发作类型

15、，以腹痛为主要临床表现，腹痛剧烈，部位不固定，反复发作，多并发消化道出血。 腹痛和云同步也有皮肤紫癜，诊断不难。 以腹痛为首发症状容易导致诊断困难。 胃通用相机、结肠镜检查有助于诊断，分散于十二指肠和结肠黏膜，可合并糜爿、出血。 有条件的话应该进行小肠镜检查。 CT、超声波检测显示多发或单发的节段性肠壁水肿、对称或不对称肠壁增厚、肠腔狭窄、腹腔积液等。 表现为腹痛的癫痫样发作，主要临床症状是反复发作性上腹部和脐周痛，或伴有恶心、呕吐等植物神经症状和意识障碍。 脑电图检查和诱发试验显示，阵列两侧对称同步中呈高波幅慢波、慢活动，散在棘波、尖波、棘慢波综合，具有一定的局限性。 服用抗癫痫药物后，症状

16、特罗尔，脑波未见异常的情况较多。 临床上对发作性头疼、腹痛、肢痛及有复发性呕吐的儿童多次反复脑电波检查，对诊断有价值，可以根据需要尝试抗癫痫治疗。 原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤、儿童原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤占同期非霍奇金淋巴瘤住院患儿的12.6%。 临床主要表现为阵发性腹痛，触及腹块，反复肠套叠，晚期显示消瘦、呕吐、便血等。 神经母细胞球瘤、神经母细胞球瘤是来源于交感神经节和肾上腺髓质细胞球的肿瘤，好发于5岁以下儿童。 腹腔原发时出现腹痛、腹块、腹胀、呕吐，早期发生股骨转移为该病的特征，可表现为贫血、发热、骨关节痛、突眼、肝脾肿大等。 尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、腹部医学超声、CT、肿瘤活检

17、对本病的诊断有帮助。 铅中毒铅中毒铅中毒有急性和慢性之分。 但是，不论急性、慢性，阵发性腹痛是其特征。 其发作多见于突然地、脐周部，多伴有腹胀、便秘及食欲不振等。 检查时腹部体征不明显，无压痛点，肠鸣音减弱的情况较多。 另外，牙龈缘可见金属铅线，是铅中毒的特征性体征。 周围血中可见嗜盐化学基性点彩色血红细胞，可以诊断血铅和尿金属铅增高。 心理因素引起的小儿腹痛、非专一性腹痛学校恐惧症摄食障碍儿童精神分裂症、非专一性腹痛是常见的儿童期身心疾病，感染率为5%-10%。 主要临床特征：非专一性腹痛的性质为弥漫性疼痛，常为发作性过程，数一盏茶或持续数小时自我缓解的皮肉之苦程度不剧烈，多为轻微的皮肉之苦

18、，可伴有恶心、呕吐等症状的皮肉之苦部位不固定，多见于上腹部或脐周，具体的皮肉之苦部位为临床检查和实验室检查多没有发现阳性。非专一性腹痛，原因不明：情绪因素：紧张、焦虑、焦虑等情绪变化因素或生活事件均可引起非专一性腹痛的发生。 例如学习压力、家庭关系紧张、批判、考试到来、生活环境的变化等。 家庭过度焦虑：特别是母亲过度焦虑的性格特征多，对小盆友担心多，言行、家庭氛围表现紧张、忧虑，父母行为和情绪反应影响小盆友情绪，出现皮肉之苦，继而出现。非专一性腹痛、治疗：针对非专一性腹痛紧张、焦虑情绪，应用抗焦虑药和抗抑郁药物是有效的。 例如，卫星是10-20mg，每天早饭后服用全伏沙明是25-50mg，入睡前服用，可以在改善情绪症状的同时帮助睡眠。对于可能存在的消极性生活事件，应尽量消除，改变家庭氛围，减轻学习压力，降低学习期待值。 对于过度焦虑的父母，首先要改变父母的惯用思维和情绪表现方式，改变小盆友的情绪表现方式，间接治疗小盆友腹痛。 学校恐惧症、恐惧症是儿童和少年期常见的情绪病，学校恐惧症是恐惧症中较特殊的类型。 常发生在入学、升学、转校等，多以在学校批判、嘲笑、挫折、学习成绩下降等为诱发因素。 腹痛的特点：上学或即将上学时，出现强烈腹部不适、皮肉之苦、不安，严重时类似急腹症。 腹痛剧烈，在床上滚动，伴大汗淋漓，