健康险理赔调查探讨.ppt

1、健康保险索赔的调查和讨论。政府合作业务的调查与探讨。辅助医疗业务的调查与探讨。系统中调查数据的报告，1。健康保险普查思路、业务特点分析、调查前准备、采取相应措施、汇总调查结果、选择调查方法、灵活应用标准程序、效果明显、政府合作业务(直接应用)业务特点分析：规模大、受政策影响风险高。保险的目的是转移资金风险。省级业务人员结构复杂，参保人员行政级别高，管理难度大。定点医院结算是主要结算方式(约占成本的90%)。医院治疗和医院结算难以控制。医疗保险管理人员少，流程管理形式单一，金融保险项目尚未启动。医疗保险不能实时监控医院。调查前的准备：认真组织医疗保险政策的学习，熟悉医疗保险结算的方方面面。通过对

2、历年各种数据的分析，确定被调查和检查的医院和患者的月报，分析医疗保险中心的季报，通过对医院周报的实时监控，确定有异常数据的医院和患者能够及时发现医院和患者的异常现象。调查方法：以患者家属身份暗访医院。暗访包括：病人、病人家属、医生、护士和医疗保险办公室。暗访包括：一、如何办理入住手续；住院治疗；d、是否有优惠政策；d、是否有优惠政策。暗访旨在探索医院的潜规则。黑暗巡逻队以陌生人的身份去医院。护士站和病房。内容：一、观察护士站省级参保职工的病房分布。病房的病床上是否有病人。目的：探讨医院挂床现象。调查方法：明确检查医院作为医疗保险中心。对象：医院医疗保险办公室、各部门、病房、患者。内容：一、从医

3、院医疗保险办公室抽查当前医院。分配B科室，对C医院的病人进行抽查，到病房核实病人身份，了解病人的病情和治疗情况，查看病人的病历，了解病人的病情和治疗情况，向医生了解病人的病情和治疗情况，并进行明确的调查。目的：消除医院挂床、冒名顶替、降低住院门槛、调查处理不合理治疗项目、调查方法：复检：作为医疗保险中心到医院复检对象：病历(复检100份抢救病历)、治疗单复检内容：a、患者基本信息、住院标准(主诉、现病史)c、疾病诊断d、检查报告e、治疗用药f、医嘱执行g、三张检验单记录。复查目的：清理挂床，减少标准住院行为，扣除不合理治疗费用。调查方法：患者亲属电话咨询电话咨询：医生办公室、护士站咨询内容：a

4、、患者病情及治疗；b、患者是否住院(我想就诊)咨询目的：了解是否挂了床；调查方法：不合理使用抗生素、肿瘤药物、门诊限制用药等药物。在医院多开检查，为出院检查做准备，或与他人核对材料成本分解和重复收取治疗费用，选择高价和高回扣材料等。病人支付的比例很低(5或2.5)，住院变成住院。存在的问题如下：后续措施，1 .加强管理和控制，要求医院上报周报表，一周内上报出院和住院病人的具体情况，及时掌握医院实际住院人数。2.不时巡视和巡视医院，通过医疗保险逐个检查病人，通过拨打病房电话查看病人的住院情况，从而减少挂床、冒名顶替等住院情况，降低门槛。3.检查前端，巡视时阅读患者在医院的病历，了解患者的治疗和用

5、药情况，尽量减少乱用药和随意打开检查表的现象。及时固定治疗记录(查房时复印病历)。建立黑名单信息库，重点跟踪经常住院的患者，对于长期住院且病情稳定的患者，要与医院和医生做好沟通，情况不好时，要求医保中心领导亲自与患者及其家属沟通。5.提前支付赔偿金。6.定期审核出院病人的费用清单，审核病历，减少不合理的治疗费用。7.成立一个专家组(主任医师从大医院调过来)，定期评估住院标准和治疗合理性。8.定期召开医疗保险、医院和保险公司联席会议，总结和反馈存在的问题，讨论下一步取得的成效。1.总体结果是，住院人数减少了47人，减少比例为9.4。总补偿费用减少113万元，减少比例为11.8。人均成本下降51元

6、下降比例：0.2人均支付成本下降516元，下降27。基本医疗保险人均缴费成本和人均缴费成本均下降：分别为101元和37元。二是医院效益，安徽省肿瘤医院人均支付费用下降5790元，下降29.6%；姬敏肿瘤医院人均住院费用下降7903元，下降29.5%。安徽省肿瘤医院自费比例提高3.08个百分点，提高184个百分点。姬敏肿瘤医院自费比例提高0.74个百分点，提高35个百分点。第三，案件的管理效果，基本信息：姓名：王，性别：男，年龄：35岁，单位特别信息：该员工离异，带着一个6岁的儿子生活。考虑到他家庭的特殊性，单位给了他一个优惠政策，住院期间只要他早上或下午报到就可以拿到全额工资。存在隐患：住院卧

7、床、治疗严重不规范、延迟出院。结果：住院人数没有变化，但总费用下降了102，022元，抢救费用下降了84，222元。主要通过与医疗保险中心领导的沟通，对他进行了医疗保险政策的教育，并在每次住院时对他进行监控，使他的治疗尽可能规范化和合理化。2006年和2007年住院情况有效，补充医疗调查(以某高校为例)，业务特点：小病重治、不定期治疗、冒名退休人员到外地就医、失控保险单位管理二次报销。贷款治疗病例的医疗费用报销制度不完善，机构和退休人员比例高，包括原政策报销的退休人员医疗费用，但现行政策仍有二次报销，个人承担的医疗费用比例低。目前，他们不参加基本医疗保险，承保方案是了解就诊制度不完善和住院医疗条款存在的问题，建立100份报告制度。每月公布以慰问代替就诊的医疗报销制度，发挥舆论监督作用。案件应由分行高级报销人审核，不合理的医疗费用应予以消除，虚假案件应由兄弟公司调查支持并及时反馈给投保人，投保人应在员工向学校医院报告后向财务部门借款前公布案件。采取的措施：安徽师范大学在我公司投保三年，投保人数无变化结果：安徽省