外科学 第七章 麻醉.ppt

1、第七章麻醉、麻醉学教室彭道珍、第一节绪论、麻醉的最基本任务是解决手术引起的疼痛问题。 临床麻醉工作原则：为安全、无痛、手术创造良好的工作条件。 现代麻醉学的范畴：现代麻醉虽然仍以手术消除皮肉之苦为主要任务，但其他急救复苏、重症监测治疗，以及急慢性疼痛的治疗等都属于麻醉学的内容和范畴。 麻醉方法和分类： 1全麻吸入全麻静脉全麻表面麻醉2局部麻醉局部浸润麻醉锁骨上径路区域臂丛、臂丛、摇滾乐肌间径路、臂丛、肌间径路、臂丛、神经摇滾乐腋径路、颈丛、摇滾乐3椎管内麻醉蛛网膜下腔、摇滾乐硬膜外腔、bv摇滾乐4复合麻醉5基础麻醉，麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前病情评估，围手术期潜在危险因素：手术创伤和出血对患

2、者的任何麻醉方法和毒品对患者的生理机能都有一定的影响。 外科疾病本身引起的病理大姨妈变化。 内科并发症引起的器官功能的变化。 评价的方法和措施具体的评价方法是根据美国麻醉科医生协会(ASA )的五级分类法(表8-2 )化学基做评估的。 麻醉前准备事项；(1)体格方面的准备：纠正或改善病理大姨妈状态。 营养不良：贫血，低血容量者。 一盏茶认识内科并发症的病理大姨妈变化，正确做评估。 合并心脏病者，应重视改善心脏功能。 高血压者将血压稳定在180/100mmHg比较安全。 患呼吸道疾病者应检查肺功能和肺x片，停止吸烟2周，合理使用有效抗生素35天抑制感染。 糖尿病者空腹血糖特罗尔8.mmol/L，

3、尿糖低于( )，尿酮体(-)。 急诊伴有酮中毒者，经静滴胰岛素、清除酮体、纠正酸后手术，风险仍较大。精神面貌的准备：胃肠道的准备：成年人选择手术前应禁食12小时，禁止饮用4小时。 儿童术前禁食48小时，禁水23小时。 麻醉设备、仪器及药物准备：消除麻醉前用药、目的、患者紧张、焦虑及恐惧心中的感觉，稳定情绪，配合一盏茶。 提高痛阈，缓解及消除皮肉之苦，增强全身麻醉效果，减少副作用。 抑制腺体分泌细胞，使呼吸道干燥，有利于呼吸管理。 消除不良反射，维持血流动力学的稳定。药物的选择、麻醉前用药必须根据麻醉方法和病情选择用药的种类、用量、用药途径和时间。常用药物、麻醉选择原则、总原则是在满足手术要求的

4、基础上尽量选择对患者最有利的麻醉方法和药物。 根据患者的情况，包括年龄、预定手术的部位、方式、术者的特殊要求和技术水平，以及并存病的严重程度、重要脏器功能、患者的情绪和合作程度、肥胖程度和患者的意愿等。 除此之外，还应该考虑麻醉者的业务水平、经验和习惯、麻醉设备和药品相关条件等。麻醉期和麻醉恢复期的监测与管理、麻醉期的监测与管理： (1)呼吸功能的监测：保持呼吸功能正常是非常重要的任务： (1)麻醉期间影响呼吸功能的重要因素： (2)麻醉期间发生呼吸机阻塞非常危险，应及时处理。 3 .监测：维持呼吸道通畅是麻醉期间的重要工作。 呼吸功能正常的指标：氧分压80-100毫米水银柱，二氧化碳分压35

5、-45毫米水银柱，血液PH7.4。 其他监测：除以上监测外，应仔细观察全身情况。 全身麻醉以外的患者要注意意识和表情的变化。 小儿体温监测，全麻患者尿量监测，心功能不良者应进行心电监测。麻醉恢复期监测与管理，(1)监测：常规血压、脉搏、呼吸、供氧。 特殊患者的心电图监测、脉搏氧饱和度、尿量和体温监测。 (二)全身麻醉后苏醒延迟的处理： (三)呼吸道畅通： (四)循环系统稳定维持： (五)恶心呕吐的处理：主要留心呼吸道畅通、循环功能稳定维持及麻醉并发症的预防和处理。 全身麻醉，定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生神经中枢抑制的临床表现为意识消失、全身疼痛感丧失、遗忘、反射抑制

6、和一定程度的肌肉松弛，该方法称为全身麻醉。 全身麻醉药、常用吸入性麻醉剂： (1)气体吸入性麻醉剂： (2)液态吸入性麻醉剂：安氟醚，异氟醚，七氟醚，氟醚，氟烷基。 (1)吸入麻醉剂的强度用最低肺泡有效浓度(MAC )测定： MAC越小麻醉性能越强。 从表84可知，吸入麻醉药的强度与油气分配系数成比例，也就是说，油气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC越小。 MAC也可以作为测量麻醉深度的指标。 (2)吸入麻醉药物的可控性及其与血/气分配系数相关的：血/气分配系数越低，其诱导和觉醒的速度越快。 理化性质和药效： (3)代谢和毒性：主要代谢场所是肝脏，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶催化剂，

7、能够加快药物的氧化代谢过程。 测定药物毒性与代谢率、代谢中间产物及最终产物毒性有关。 常用静脉麻醉药及其优缺点：肌松药：作用特点：仅麻痹症骨骼肌，不产生麻醉作用。 患者的意识和感觉无法消除，也无法忘记。 肌肉松弛的目的主要是使手术操作简单，减少全麻用药量，避免深麻醉造成的危害。 作用机制和分类：肌肉松弛剂的作用机制主要干扰神经肌肉接合处的神经冲动传递。 根据干扰作用方式的不同，主要分为以琥珀胆碱为代表的去极化肌松弛药和以筒弓毒盐化学基为代表的非去极化肌松弛药2种。 应用肌松药的注意事项：为保持呼吸道畅通，应进行气管内插管，辅助或呼吸控制定。 肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独使用。 应用琥珀胆碱

8、能引起血清钾元素一时升高，引起眼压和颅内压升高，因此严禁严重创伤、烧伤、对麻痹症、青光眼、颅内压升高。 低温下降会延长肌肉松弛药的肌肉松弛作用。 并发重症肌无力者等神经肌肉接头疾病的患者，禁止使用非去极化肌松弛药。 筒矢毒碱具有释放组织胺的作用，哮喘史及过敏史体质者慎重使用。 麻醉器械的基本结构和应用、气管内插管术、全麻全麻的引入：患者接受全麻药物后，神志从苏醒状态消失，进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。 吸入诱导法：静脉诱导法：维持全麻：全麻的五个因素是意识丧失或遗忘、皮肉之苦消失、反射抑制及肌肉松弛、内环境稳定。 全麻深度的判断：乙醚吸入麻醉的典型体征：乙醚自身的特征是

9、麻醉深度变化缓慢、层次清晰、临床易于理解，把握其分期基点是目前判断麻醉深度的参考。 乙醚麻醉深度分期标准为：以意识、疼痛感、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制程度为标准，描述典型全麻过程即全麻药物抑制神经中枢过程。 全麻深度的认识要点：应根据复合应用药物(包括各种全麻药、安定药、催眠药、肌肉松弛药等)对意识、感官、运动、神经反射及内环境稳定的影响程度进行综合判断。 全身麻醉的并发症和处理逆流和误吸： (2)呼吸道闭塞：以声门为界分为上呼吸道闭塞和下呼吸道闭塞。通气量不足：主要表现为CO2潴留或低氧血症，血气分析中PaCO250mmHg、PH100mmHg或收缩压高于基础值的30%。 心律不齐：

10、高烧、抽搐和痉挛(常见小儿麻醉):先行物理降温，尤其是头部降温可防止脑水肿。 局部麻醉，定义：局麻药可暂时阻断某神经末梢冲动传导，使这些个神经支配相应区域产生麻醉作用，称为局麻药。 局麻的优点是简便、安全有效、并发症少、患者意识清醒。 局麻药的药理、化学结构和分类：根据化学结构可分为酯类化合物类和酰胺类两类。 国内常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因，前两者属于酯类化合物类，后三者属于酰胺类。 理化性质和麻醉性能：受解离常数影响：有效时间： PKa越大，络离子部分越多，无亲脂性，不易穿透神经鞘和膜，所以用于神经摇滾乐的有效时间就越长。 分散性能： PKa越大，分散性能越

11、差。 脂溶性：脂溶性越高，麻醉性能越强蛋白结合率：结合率越高，其作用时间越长。 根据麻醉性能的不同，可以归纳为麻醉性能弱、作用时间短的普鲁卡因3种。 麻醉性能和作用时间均为中等程度的利多卡因。 麻醉效果强作用时间长的布比卡因、罗哌卡因、丁卡因。 局麻药毒性反应：局麻药被血药吸收后，浓度超过一定的阈值就会发生毒性反应，其程度与血药浓度直接相关，重症病例可以死亡。 少量局麻药出现毒性反应症状者称为高易感性反应。 1常见原因： (1)一次用量超过患者的耐量。 (2)误注入血管内。 (3)注射部位血液供应丰富，未适当减量或局麻药内未添加肾上腺激素。 (4)体质衰退导致耐受力下降。 2 .症状： 3预防

12、、吸收、分布、生物转化和消除： 1吸收和分布：从作用部位吸收血液循环分布，肺血流灌注良好的器官心、脑、肾肌肉、脂肪和皮肤。 局麻药吸收的量和速度决定着血药浓度，药物接触剂量：血中峰值浓度与一次接触剂量成正比。 为避免血峰浓度过高引起药物中毒，每局麻药规定成人一次的药物限量。 作用部位：与这里的血液供给是否丰富有直接关系，血液供给越丰富局麻药的吸收越快。 吸毒性能：酯类化合物系局麻药能明显扩张注射区血管，加快局麻药的吸收。 血管收缩剂：局麻药中添加少量肾上腺激素(1:20万)可使血管收缩，延缓药物吸收，延长局麻药的作用时间，减少毒性作用。 生物转化和去除：处理： (1)轻者立即停药，吸氧，静注5

13、10mg使其稳定。 (2)发生痉挛或痉挛时，可静注硫磺喷气纳金属钍12mg/Kg。 痉挛反复发作时，静注琥珀酸胆碱1mg/Kg，立即气管内插管进行人工呼吸。 血压低的话，可以使用麻黄碱，间羟胺，多巴胺等升压药，心率60次/分，阿托品0.5mg可以静脉注射。 (4)呼吸、心跳停止者立即气管内插管，进行心肺复苏。 局部麻醉法表面麻醉：将渗透力强的局麻药给予粘膜表面，使其渗透粘膜表面，封摇滾乐粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称为表面麻醉。 局部浸润麻醉：将局部麻药注射到手术区组织内，封摇滾乐神经末梢达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉。 基本操作方法：常用药物：注意点：区域布摇滾乐：围手术区，在其周围及底部注射局麻药，将手术区神经纤维布摇滾乐，称为区域布摇滾乐。 神经阻滞：在神经干、丛、节周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使其支配领域产生麻醉作用，称为神经阻滞摇滾乐。 实施原则：操作时要熟悉局部解剖，了解穿刺针所通过的组织，并了解附近的血管、脏器和体腔，避免发生严重的并发症.臂丛神经阻滞：臂丛神经支配上肢，主要由C58和T