医院医保内部考核制度

PAGE医院医保内部考核制度一、总则（一）目的为加强医院医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据国家医保相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、职能部门及全体医护人员、工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家医保法律法规及政策规定，确保考核工作合法合规。2.公平公正原则：对各考核对象一视同仁，考核标准统一，过程公开透明，结果公平公正。3.全面性原则：涵盖医保管理的各个环节，包括医保政策执行、医疗服务质量、费用控制等方面。4.动态调整原则：根据医保政策变化、医院实际运行情况及考核结果反馈，适时调整考核内容和标准。二、考核组织与职责（一）考核领导小组成立医院医保内部考核领导小组，由医院院长担任组长，分管医保工作的副院长担任副组长，成员包括医保办、医务科、财务科、审计科等相关职能部门负责人。考核领导小组负责制定考核制度、审核考核方案、审定考核结果、协调解决考核工作中的重大问题。（二）考核执行部门医保办作为考核执行部门，负责具体组织实施医保内部考核工作。其职责包括：制定考核方案和细则、收集考核数据、组织现场检查、汇总考核结果、提出考核意见和建议等。（三）各科室职责各临床科室、医技科室及职能部门负责本科室医保管理工作的落实，积极配合医保办开展考核工作，及时整改存在的问题。科室主任为本科室医保管理第一责任人，负责组织本科室人员学习医保政策，规范医疗服务行为，确保医保工作顺利开展。三、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.医保政策知晓率（10分）定期组织科室人员学习医保政策，每季度至少开展1次医保政策培训，并有培训记录。培训记录完整、规范得810分；培训记录基本完整得47分；培训记录不完整得03分。科室人员对医保政策的知晓率达到90%以上得810分；知晓率在70%90%之间得47分；知晓率低于70%得03分。通过现场提问或考试等方式进行评估。2.医保目录执行情况（10分）严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，无超目录范围收费、分解住院、挂床住院等违规行为。发现1例违规行为扣2分，累计扣分不超过10分。准确区分医保报销范围和自费项目，在诊疗过程中及时告知患者自费项目及费用，并取得患者或家属签字确认。未履行告知义务或签字确认手续不全的，每例扣1分，累计扣分不超过5分。3.医保信息系统操作规范（10分）医保信息系统操作准确、及时，无信息录入错误、虚假上传等情况。发现1例信息错误或虚假上传扣2分，累计扣分不超过10分。妥善保管医保信息系统账号和密码，防止信息泄露。因账号密码管理不善导致信息安全问题的，每次扣5分。（二）医疗服务质量（40分）1.医疗行为规范（15分）严格遵守诊疗规范和临床路径，合理检查、合理用药、合理治疗。发现不合理诊疗行为，每例扣3分，累计扣分不超过15分。病历书写规范、完整，诊断明确，治疗措施得当，医嘱与收费相符。病历质量不符合要求的，每份扣13分，累计扣分不超过10分。尊重患者知情权和选择权，充分告知患者病情、治疗方案、费用等信息，无诱导医疗行为。发现诱导医疗行为，每次扣5分。2.医疗服务态度（10分）医护人员服务热情、周到，语言文明，态度和蔼，无推诿、刁难患者现象。患者投诉经查实存在服务态度问题的，每次扣5分。及时处理患者医保相关问题和诉求，对患者的疑问和投诉能够耐心解答和处理。处理不及时或患者不满意的，每次扣2分。3.医疗安全管理（15分）严格执行医疗安全管理制度，确保医疗质量和医疗安全。发生医疗事故或严重医疗差错的，根据事故等级和责任程度扣515分。加强医保基金使用安全管理，防止医保基金流失。因管理不善导致医保基金损失的，根据损失金额大小扣515分。（三）医保费用控制（30分）1.医保费用指标完成情况（15分）每月对科室医保费用进行统计分析，与医保费用预算指标进行对比。实际费用低于预算指标且控制在合理范围内得1015分；实际费用与预算指标基本相符得59分；实际费用超过预算指标得04分。医保费用增长率控制在规定范围内。增长率符合要求得810分；增长率略高于规定范围得47分；增长率过高得03分。2.医保基金合理使用情况（10分）严格控制医保目录外费用占比，目录外费用占比符合规定标准得810分；占比略高于标准得47分；占比过高得03分。杜绝分解住院、挂床住院、虚记费用等骗取医保基金行为。发现1例骗取医保基金行为，扣10分，并依法依规追究相关责任。3.医保费用结算准确率（5分）医保费用结算准确无误，无多报、少报、漏报等情况。结算准确率达到100%得45分；准确率在95%99%之间得23分；准确率低于95%得01分。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保办定期对各科室医保管理工作进行日常巡查，检查医保政策执行、医疗服务质量、费用控制等方面的情况，发现问题及时记录并反馈。2.数据统计分析：每月由医保办和财务科对科室医保费用数据进行统计分析，对比费用指标完成情况、医保基金使用情况等。3.病历评审：定期抽取各科室一定数量的病历进行评审，检查病历书写质量、诊疗规范执行情况等。4.投诉举报处理：对患者关于医保问题的投诉举报进行调查处理，核实情况后作为考核依据。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。每年年底进行年度考核总结，确定各科室考核结果。五、考核结果运用（一）与科室绩效挂钩将医保考核结果纳入科室年度绩效考核体系，与科室绩效奖金分配挂钩。考核得分高的科室，给予适当奖励；考核得分低的科室，扣减相应绩效奖金。（二）与个人绩效挂钩将医保考核结果与医护人员个人绩效、职称晋升、评先评优等挂钩。对医保工作表现优秀的个人，在绩效奖励及职业发展方面给予优先考虑；对存在违规行为的个人，按照医院相关规定进行处理。（三）整改与持续改进针对考核中发现的问题，各科室要制定整改措施，限期整改。医保办对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决，促进医院医保管理工作持续改进。六、申诉与复议（一）申诉被考核科室或个人对考核结果有异议的