护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施PPT幻灯片.ppt

1、护理文书书写存在问题的原因分析及整改措施，总结于刘、2016年8月。护理文件是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等数据的总和。护理文件是护理人员病情观察和护理措施的原始书面记录，是临床护理工作的重要组成部分。综上所述，护理文件是病历的重要组成部分，是医院的重要档案，是我们护理水平和质量的体现。护理文书是患者住院费用的原始凭证，是诊疗过程中具有重要法律依据的文件，也是临床教学和科研的重要数据。护理文书书写的基本要求、书写标准和要求应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写护理文件应使用蓝黑色墨水或碳墨水。护理文件应以中文书写，常见的外文缩写和无中文正式翻译的症状、体征和疾病名称可用外文

2、书写。书写标准和要求：护理文书应使用医学术语规范书写，文字工整，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点正确，不得有歧义或误解，否则难以成为有效的医学证据。实习和试用期护士的病历应由取得法定资格并在本医疗机构注册的护理技术人员审核签字。护理记录单的正确选择：告知危重病人；病情变化，需要监护；需要观察某一症状、体征或其他特殊情况的人。撰写护理文件的基本要求。书写时间要求：如因抢救危重病人未能及时书写病历，相关医务人员应在抢救后6小时内如实书写病历，并注明。首张护理评估表应在患者入院后4小时内完成，值班护士应对患者的大小夜班入院负责。缺失记录：缺失的重要内容需要补充，应紧邻前一位置，并注明补充时间。护理

3、文书写作的基本要求，7，目前护理文书写作中常见的问题，1，要点不圆，线条不直，连接错误。2.体温单的页面不整洁，有很多刮痕和改动。3.图纸失真或遗漏。例如，有些护士根据脉搏计算病人的呼吸频率，体温和脉搏与实际情况不一致，没有按要求测量；给发烧病人物理降温后，30分钟后的体温没有标出来。体温单，8，目前书写护理文件常见问题，4，项目不全，记录不准确。例如，血压、尿液、体重等。没有及时填写。5.计量单位不统一。特别是在“血压”和“尿量”栏中。6.24小时的差异是不准确的，不符合实际情况。体温单，9，目前书写护理文件常见问题，1。护士在临时医嘱中漏签的现象。主要有以下两种情况：缺药或拒绝接受治疗等。

4、执行医嘱后签名缺失。2.当执行临时医生的建议时，无论是谁执行的都不可能签字，但是处理医生建议的人会签字到底。3.临时医嘱皮试执行栏的执行时间不规范。例如，医生的建议是在青霉素皮试11:30时发出的，签名时间记录是11:40。医嘱，10，目前书写护理文件常见问题，4，潦草的护士签名和潦草的医嘱页。5、医生的建议不准确，过于笼统，护士盲目。如：长期医疗建议“吸氧”；临时医疗建议“安定10口服”等。因此，护士的护理记录并不详细和具体。医疗医嘱单，11，目前书写护理文书常见问题，1。住院病人首张护理评估单填写不及时。我应该完成它如果护士在填写时发现患者报告的年龄与入院证明的年龄不一致，应及时纠正，以避

5、免病历中出现多个年龄不一致的情况。5.患者主诉和基本情况评估的内容与医生书写的病历和医嘱不一致。第一份护理评估表，13，目前书写护理文件常见问题，1。用词不规范，句子不流畅，写作不规范，随意减少用词。比如“不清楚的话”、“丁卡人”、“沈青人”等等。2.护理记录不及时、不完整、缺乏连续性，且有记忆记录。例如，夜间肌肉注射止痛剂没有效果评估，只有在第二天早上交班时才记录。护理记录单，14，目前书写护理文件常见问题，3，记录不准确，缺乏真实性。护士没有亲自观察病人，但认为查阅前一堂课的记录是理所当然的；有些操作是预先记录的。4.护理记录是一般化的，没有特殊的特征。护理记录相同，不能反映个体情况，记录

6、的重点不突出，没有有价值的东西，观察点没有在记录中反映出来。例如，脑出血患者没有描述肢体肌肉力量。护理记录单，15，目前书写护理文件常见问题，5，医护合作不协调，记录矛盾。医生和护士之间护理记录的时间和内容不一致。例如，医生记录的排水量为200毫升，而护士记录的排水量为150毫升。当它们不一致或相互矛盾时，很容易怀疑护理记录的真实性。6.缺乏必要的记录。未执行的临时医疗记录中没有解释原因：没有特殊药物(如化疗药物、白蛋白、甘露醇等)的观察记录。)。护理记录单，16，目前护理文书书写中常见的问题，7，字迹颜色不统一，且同一病历中出现多种颜色的字迹。护理记录用蓝黑墨水和碳墨水书写(白班和夜班)。8

7、、24小时进出液量记录，汇总错误。夜班护士应在第二天早上7: 00每24小时总结一次液体量记录，用相同颜色的双线标出，并记录在前一天的温度列表的相应栏中。护理记录单，17，目前护理文件书写中常见的问题，9，手术室护理记录单填写过于简单。根据专业特点，记录专业综合观察的内容。如导尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等引流管；伤口敷料、患肢外周血供应、压迫皮肤、静脉置管等。一般情况下，病情描述客观准确，如通畅、良好、正常。例1:留置针的“穿刺”、“通畅”、“拔针”例2:如果在导尿管的“放置”、“通畅”、“拔管”上方出现：输液外渗、堵塞等异常情况，应详细记录在护理记录单的“其他”栏中，18、目前护理文件书写

8、中的常见问题，10。记录是不客观的。如：“高血压”、“体温高”等；描述“腹痛”，但不描述疼痛的性质和部位。这些都不能客观地反映病人的真实情况。如：稳定的呼吸，稳定的状态，没有变化，稳定的生命体征，良好的睡眠，不良的饮食，良好的一般状况，没有什么特别的；如患者身体不适，请医生诊治，不要进行特殊治疗，可记录为“尚未进行特殊治疗，继续观察病情变化。”护理记录单，19，护理文件书写常见问题原因分析，1。医生和护士之间缺乏沟通，医生和护士分别记录书写内容，导致书写时间和内容不一致。个别医生不清楚签发医嘱的时间，忽视了签发医嘱的实际时间；时间上的不一致也直接导致内容上的不一致。例如，对于头部外伤患者，护士

9、的护理记录是有意识的，而医生的病历记录是恍惚的；病人的入院时间是8: 05，护理文书写作常见问题的原因分析。习惯取代了合法性。例如，医生在上午9: 00按照医生的建议拔出导管并停止留置导管，而护士根据其临床经验认为最好在下午输液后拔出导管，出现了医生的建议与护理记录单3不一致的现象。有些护士专业水平低，护理工作不到位，对病人病情观察不到位，也可能造成病历不一致。例如，病人引流液的颜色、性质和数量，护士并不观察病人，而是视之为理所当然；病人的意识状态，护士无法区分清醒和恍惚。护理文书写作常见问题的原因分析。护士法律观念淡薄，缺乏自我保护意识。部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，护理记录

10、书写是重要的法律依据，使得护理记录不准确。5.责任感不强。个体护士责任心不强，缺乏敬业精神和谨慎态度，对工作不认真负责，有侥幸心理，有遗漏和错报记录。6.一些护士的素质很低。护士观察病人的能力和写作水平参差不齐。他们不能客观、真实、全面、准确地记录和观察病人的护理情况。护理文件书写常见问题的改进措施。转变观念，增强法律意识护士必须清醒地认识到护理文件是病历的重要组成部分，具有法律效力。因此，护理文件应客观、真实、准确、及时、完整地书写。2.医生和护士之间多交流。通过沟通，医生和护士可以就护理记录达成一致。尤其是在营救之后，最好是坐在一起，一起回顾和补充。护理文件书写常见问题的改进措施。加强专业

11、知识培训，提高观察情况的能力。加强护理人员写作能力的培养。护理部应组织护士长进行培训；各科室应组织护士进行培训，使每位护士了解护理文件的规范书写，从而提高工作的预见性，防患于未然。护理文件书写常见问题的改进措施。制定质量控制规则根据我国相关法律规定，患者在就医时有权了解、监督和复印病历，因此从法律角度来看，护理文书的书写必须规范化，必须遵循科学性、真实性、及时性、完整性和与医疗文书同步的原则，禁止遗漏、错记、涂改、删除、丢失、主观臆断和随意篡改。完善质量控制机构，建立科室内护理文件质量控制体系，即科室内总务质量控制，严格控制书写，护士长密切关注科室查漏补缺。在质量控制方法上，逐步形成自我控制、相互控制、科学控制等环节。“自我控制”是指作者的自我控制，主要是自我质量检查和自我纠正质量缺陷；“相互控制”是指阶级之间的相互起诉；“主体控制”是指由本部门的总体质量控制部门对离开本部门的护理文件的质量进行检查，以使未经检查的护理文件不