腹盆腔手术的麻醉

1、第23章腹部外科和泌尿科手术麻醉，anesthesia for abdomen urinary surgery，掌握：腹部外科和泌尿科手术的麻醉前状态评估和处理，目的和要求，患者，男性，30岁，100公斤；住院检测样本患者脸色苍白，痛苦的脸，BP90/80mmHg，脉搏跳动的速度，109次/分钟。腹肌紧张，腹压痛明显，右下腹穿刺不凝血。初步诊断：肝脾破裂？计划紧急下行剖腹探查术。关于牙齿患者，请回答以下问题：麻醉计划、麻醉方案、麻醉处理和麻醉管理，依据是什么？牙齿患者麻醉前有什么麻醉手术危险因素吗？麻醉手术中容易出现什么问题？如何预防和处理？第一节腹部外科和泌尿外科麻醉前病情评估和处理，第一节

2、腹部外科和泌尿外科手术主要根据腹部、盆腔内脏器质性疾病的手术麻醉前患者的病理生理变化和疾病，积极调节治疗，改善全身状况，提高对手术和麻醉的耐受性。2，胃肠道每天分泌含有相当数量电解质的消化液，纠正体液、电解质、酸碱失衡，是麻醉手术前准备的重要内容之一。3，消化系统溃疡，食管胃底静脉曲张或腹部，盆腔脏器肿瘤根标注术可继发大出血，三血，低血压顺畅有效的静脉通道。侵袭性动脉压和中心静脉压监测，及时补水；根据Hb和Hct监测结果确定是否输血和输血量。一般来说，Hb10g/dl、Hct30%比较安全，麻醉手术中Hb7g/dl需要输血。林爽计算公式：浓缩红细胞补充量=(Hct意外-Hct实测值)x55x体

3、重/0.60。4，胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸、肝损害。麻醉期间保持肝肾功能，预防和治疗凝血异常及植物神经功能障碍，5，腹部手术在急腹症中常见，麻醉医生应在手术前短时间内选择对病情的综合评价和准备、麻醉方法及麻醉前药。最大限度地减少麻醉事故和并发症，确保患者的生命安全和手术顺利进行，是急腹症手术麻醉的关键。要掌握感染控制，补充血液容量，纠正水，电解质紊乱，以休克治疗为主。preoperative assessment history and physical examination full stomach hypo volemia fluid and electrolytes distur

4、bance acid-base unbalation腹部，盆腔急诊手术的特点，6，肥胖(BMI30KG/m2)，(body mass index)腹部，盆腔巨大肿瘤或大量腹水患者，手术前腹部超压引起的情况较多，麻醉医生应预防缺氧，二氧化碳积累，休克的发生。7，腹部包括腹壁，腹膜，内脏，幸福康探查，腹内微操作或冠腹期应提供特别好的肌松。腹内直视术中，拉出内脏容易发生腹肌紧张、北场、恶心、呕吐、膈远东，应注意预防和及时处理。8，腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经的双重支配，内脏的牵引与这种神经有密切关系。不仅会引起恶心、呕吐、疼痛，还会因副交感神经的兴奋而血压下降，心率减慢，心跳突然停止。麻醉应定

5、期添加当地麻醉和备用麻黄碱和阿托品，及时处理。10，部分特殊剖宫产手术的位置(如盆腔手术时头部低位或膀胱截石位等)也会影响患者的呼吸、循环功能，从而减少肺活量，加重心脏负荷。取石胃(Lithotomy position)，手术位置(Patients position in operation)对生理功能的影响，(Trendelenburg position，11)优点：安全，对身体生理的影响很小。缺点：麻醉不全，肌肉松脱不满意，内脏牵引反射剧烈的局部麻醉剂：0.251%利多卡因或0.250.5%洛皮卡因，(1)局部麻醉，(2)椎管麻醉，(1)蛛网膜下腔阻滞适用于下腹。局麻药一般为0.50.75

6、%布比卡因穿刺部位：L23或L34，是目前我国下腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。优点：镇痛、肌肉松弛满足、循环、呼吸、肝、肾功能影响小，不受时间限制，手术后也可用作镇痛缺点。上腹部手术，衰弱，休克，但技术要求高，适用于下腹部肛门会阴手术。3，蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞，分类：全麻吸入均采用静脉麻醉的静吸复合全身麻醉，(3)全身麻醉，优点3360麻醉可控性，氧气供应充足，能充分控制机体生理功能。缺点：对机体压力大，老年人容易并发术后肺部感染和认知障碍。气管内插管全身麻醉适用于各种腹部、盆腔手术，尤其是手术困难和老年人、虚弱、体格肥胖、病情严重或硬膜外阻滞禁忌症患者。(4)硬膜外麻醉复合全麻硬膜

7、外麻醉可以提供良好的止痛效果，减少全麻药的用量。战马足够沉着，良好的肌肉松，调节牵引反应，两者徐璐补充。第三节常见的腹部，盆腔手术的麻醉处理(掌握)，第一，胃肠手术麻醉，麻醉处理：(1)胃，十二指肠手术：普通胃大部切除术患者应选择全身麻醉或全身麻醉复合硬膜外麻醉。硬膜外阻滞可通过T8-9或T9-10穿刺。(2)结肠手术：硬膜外阻滞和全麻右半结肠可穿刺T11-12穿刺，左半结肠手术注意术前血液容量和血钾的变化，严重的低血钾可能引起心律失常事故麻醉期间的心电感应，(3)直肠根治术麻醉：麻醉可以双管法连续硬膜外阻滞胃T12-L1下L3-4老年人和有严重并发症的患者，特别是外伤大的胃癌，直肠癌的根治术

8、要通过煤气管道插管全麻提高安全性。(4)痔疮、肛门瘘管、肛门裂孔、直肠坛子周围脓肿等会阴手术麻醉：鞍马、天麻、腰部竞赛麻醉，2、胆道手术麻醉，(1)心脏检查、肺、肝、肾功能、并存疾病在阻塞性黄疸麻醉前，应治疗维生素K和凝血因子，使凝血酶时间恢复正常。1，麻醉前准备：(3)手术前要给充分的抗胆碱剂，如阿托品。阻塞性黄疸患者大部分迷走神经张力增加，胆囊、胆道部位迷走神经丰富，手术刺激容易产生胆心反射。(1)常规胆囊切除和胆管探查手术可以选择硬膜外麻醉、全身麻醉、硬膜和全身麻醉。硬膜外选择T8-9或T9-10，头部定向管，麻醉平面调整到T4以下。(2)但是对于肥胖患者、难度高的相声手术、老人或患有严

9、重心血管病的患者，气管内插管全麻仍然是优先的。2，麻醉的选择和处理：胆道手术的麻醉选择取决于手术的性质和患者的情况。1，术前约2，手术中断3，早期约4，预防措施，局部麻醉关闭。，胃肠反射防治，4，肝脏手术麻醉，1，麻醉选择：全麻或硬膜外T8-9麻醉方法及药物选择以尽量减少肝脏损伤为原则。肌松完美镇痛满意，防止长时间低血压和缺氧，最大限度地保护肝功能。2，麻醉应重视以下几点：(1)麻醉要求肌肉松弛，镇痛满足。(2)肝脏对低血压和缺氧的耐受性下降，麻醉期间提供足够的氧气，预防低血压。(3)全身麻醉，选择肝损害小的药物，静脉麻醉剂要用异丙酚、芬太尼等，不要用依托咪酯和氯胺酮，因为它能减少肝动脉血流。

10、避免使用氟甲烷。因为它会破坏肝功能。(4)需要切断静脉和肝动脉时常温30min具有以下切断时间。(5)由于手术中可能有下腔静脉压和损伤，因此对手术中出血和输血做了充分的估计和准备。(6)在肝包虫病手术中注意过敏性休克的发生。5，门静脉高压症和脾切除术麻醉，1，门静脉高压病理生理特征：(1)肝硬化和肝功能损害；(2)容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血氧分压减少，肺内动静脉短路，门、体静脉分类。(3)重症患者经常并发肾功能障碍，引起氮血症、牛尿、代谢性酸中毒、肝肾综合征。(4)纤维素不足，血小板减少，凝血酶时间延长，V因子不足，血浆溶解纤维素激活增强，导致出血倾向和凝血障碍。(5)发生低蛋白血症，容

11、易发生腹水和电解质紊乱。(6)脾淤肿，脾功能亢进，全血细胞减少加重贫血和出血倾向。(7)侧支循环形成，食管下静脉曲张出现。部分患者曲静脉破裂，出血严重，可能引起严重休克。2、麻醉适应症的选择麻醉的适应症和危险主要取决于肝功能损伤程度、腹水程度、食管静脉曲张、出血及出血倾向。3、麻醉选择及处理原则应选择最低有效剂量，使血压保持在80mmHg以上，不加重肝脏损伤，(1)麻醉前药：镇痛稳定剂应减轻或避免应用。(2)麻醉剂：笑在无氧状态下对肝脏没有影响。甲烷有肝损害，对原肝损害者或怀疑有肝炎禁止。可以使用乙烯、异戊二烯。巴比妥类，芬太尼可用于门静脉高压手术，但肝脏损伤严重的人会减轻。(3)肝硬化患者的

12、胆碱能酶活性减弱，使用胆碱时其作用增加。呼吸延迟恢复容易发生。阿曲库姆可以在血液中自然分解，所以应该优先。因为通过胆道和肾脏排泄，所以禁止箭毒。(4)酯类局麻药被血浆胆碱酯酶分解，酰胺类局麻药在肝内代谢。血浆胆碱酯酶都来自肝脏，因此肝硬化患者很容易使用局麻药积累，禁止大量剂量应用。(5)麻醉选择凝血功能得到纠正的硬膜外麻醉，可以选择脾切除或分流手术。大部分情况下，还要进行气管内插管全身麻醉。8，急腹症患者手术麻醉，1，急腹症患者的特点是病急，病情严重，需要紧急手术，手术前总是没有足够的时间进行全面检查和麻醉前准备，因此麻醉的风险大，麻醉并发症的发生率高。出血和体液伴随着很多，所以要重视循环和呼

13、吸变化。2，麻醉前准备(1)，术前要抓紧进行麻醉前访问。询问病人最近的吃饭时间。只要病情允许，急腹症患者也要准备适当的禁食和禁食。(2)饱胃、肠梗阻、消化道穿孔或出血、弥漫性腹膜炎等患者，手术前应插入鼻胃管，进行有效的胃肠减压。对于内出血很多的患者，要充分准备血液来源。(3)对于伴有休克的急腹症患者，应采取积极有效的治疗措施，适当纠正已存在的血液容量不足、电解质紊乱、酸碱失衡等。出血性休克患者，立即开放静脉，确保时间，补充血液容量，准备麻醉，不要推迟手术时间。(4)感染性休克患者(如化脓性胆管炎和中毒性休克患者)应根据中心静脉压和心脏功能情况积极进行输液、扩张治疗、改善微循环、休克好转后尽快进行麻醉和手术。3、麻醉选择及治疗原则临床常用的椎管内阻滞和全身麻醉均可用于急腹症患者。腹内脏机活动性出血，转移或对病情严重的患者选择气管内插管全身麻醉渡边杏。麻醉时要注意。实施椎管麻醉时，切断平面太宽，应进行广泛的交感神经阻滞，防止血压严重下降。硬膜外注射前快速输入5001000毫升平衡盐液或500